La cirugía
ortopédica reconstructiva utiliza aloinjertos,entre otros recursos posibles, para sustituir el defecto por un
segmento de hueso similar al extirpado para restituir la continuidad
estructural de la extremidad afectada y recuperarle cierta exigencia
funcional.
En
el contexto del XXV aniversario del Centro Médico Docente La Trinidad
celebrarán el curso “Traumatología Ortopédica”el
15 y 16 de junio con participación de los especialistas de la Unidadhomónima
de esa institución.
Diversas situaciones en
la vida pueden producir un defecto óseo, como puede ser la pérdida traumática
de un segmento óseo, la desvitalización de un hueso por un trastorno
circulatorio, la resección de un hueso infectado, o la extirpación quirúrgica
de una parte del hueso porque estaba tomado por un tumor.
En cirugía oncológica
existe el concepto fundamental de extirpar el tumor con márgenes sanos, de
allí que una vez extirpado el tumorqueda
un defecto del hueso y de partes blandas porque para respetar los principios
oncológicos, la extirpación del tumor debe conllevar en muchos casos, a la
extirpación del hueso que lo contiene. Al extirpar la zona ósea que contenía
al tumor quedaremos con un defecto óseo, el cual debe solucionarse para que
haya continuidad entre la parte proximal y la parte distal al tumor, a fin
de reponer la continuidad estructural, la cual quedó con un defecto una vez
que los especialistas extirpan el tumor.
Reconstruir
ese defecto plantea toda una nueva área dentro de esa gran especialidad del
sistema músculo – esquelético, que sería la cirugía ortopédica
reconstructiva con sus distintos recursos posibles, debiendo mencionarse
entre los más útiles, la utilización de injertos de cadáveres cuando hoy
existe toda una técnica desarrollada a través de los Bancos de Huesos,
nutridos por donantes, los cuales procesan las donaciones de segmentos óseos,
que son preparadas con técnicas muy especializadas y almacenados en
condiciones de congelación para ser colocadas en la persona que las
necesite. Es lo conocido como aloinjerto, que más bien debería denominarse
“homoinjerto” por provenir de un animal de la misma especie y la técnica
de colocación se trabaja como transplante óseo. Es decir, que al quedar el
paciente con un defecto óseo, el especialista sustituye el defecto por un
segmento de hueso similar al extirpado con la finalidad de restituir la
continuidad estructural de esa extremidad para, eventualmente, poder aplicar
progresivamente, cierta exigencia funcional sobre esa zona, explica el
doctor Pedro Ignacio Carvallo, jefe del Servicio de Traumatología Ortopédica,
del Centro Médico Docente La Trinidad y coordinador del evento dirigido a
especialistas.
Otra
opción, en estos casos, es utilizar prótesis especiales, hechas a la
medida del defecto, pues antes de la operación el especialista planifica el
defecto que se dejará y así se solicita el diseño de una prótesis
adaptada a ese defecto, por lo tanto la prótesis es fabricada con un cuerpo
que sustituya al defecto que permanecerá. El tumor es extirpado y se
sustituye la parte afectada con la prótesis diseñada a la medida. Hay prótesis
modulares, no convencionales, preparadas para recibir distintos módulos a
utilizar de acuerdo al tamaño del defecto. Las prótesis especiales también
se colocan en secuelas de fracturas con lesiones severas que dejan espacios
de huesos defectuosos. También cuando se ha colocado una prótesis previa,
la cual se desgastó, o se aflojó, o se produjo una gran absorción ósea
y, de pronto, hay que utilizar una prótesis diseñada para la nueva situación
de defecto. Otra circunstancia es cuando una infección ósea obliga a
extirpar el segmento de hueso infectado, que pudiera, eventualmente,
reemplazarse por una prótesis especial para defecto.
Cada
caso debe analizarse de manera particular, por lo cual los especialistas han
de tener una visión universal donde considerar diversas opciones porque las
situaciones no se pueden manejar proponiendo un solo tipo de solución para
todos los pacientes, pues quien se dedique a tratar los defectos óseos, que
por cierto son patologías muy difíciles debe razonar, discutir y poder
utilizar todas las opciones. Al analizar cada caso debe tomarse en cuenta la
causa que produjo el defecto óseo, la edad del paciente, el nivel de
actividad física tanto en demanda laboral como en actividades sociales, o
deportivas; las expectativas funcionales del paciente y de acuerdo a esa
información, proponer la solución que más se amolde al enfermo.
CIRUGÍASPLANIFICADAS
El aspecto económico no
puede obviarse en este aspecto de salud pública, tratándose de
procedimientos que exigen altas tecnologías y el empleo de materiales
importados, o de injertos de Bancos de Huesos. Es fácil comprender que los
costos de procesamiento, almacenamiento, personal y ambiente físico
utilizado, cuesta dinero y que el beneficiario del injerto debe pagar por
esos costos que, estrictamente, dan para cubrir los aspectos mencionados, ya
que los Bancos de Huesos son manejados por instituciones sin fines de lucro.
Las prótesis hechas a
la medida de determinada necesidad, específica no pueden producirse en
serie, sino para cada caso específico y eso tiene un costo. En realidad,
los pacientes van a cirugías planificadas con mayor, o menor urgencia, pero
siempre electivas, lo que permite la solicitud y elaboración del recurso
seleccionado. La alternativa del transporte óseo, que amerita un tutor
externo especial, también es bastante costosa para la gente de escasos
recursos.
Acerca de la posibilidad
de rechazo a los injertos de cadáver advierte, que “los problemas de éstos
si son aceptados, perfectamente, por el organismo. La incidencia de rechazo
con injertos óseos de cadáver es una realidad completamente distinta a los
transplantes de órganos de cualquier otro tipo, de hecho, no requieren
inmunosupresores. Los pacientes sometidos a transplantes de páncreas, riñón,
o corazón, por lo general, deben recibir tratamiento de inmunosupresión
para evitar el rechazo, pero en el caso de los huesos ni siquiera se indica
terapia inmunodepresora, son bien tolerados y no se conoce rechazo en la
experiencia universal. Al colocar injertos osteocondrales (con componente
articular) el inconveniente en el tiempo ha sido el cartílago articular que
tiende a desgastarse, pero es que eso es similar al efecto que ocurre en el
ser humano, en sus propias articulaciones, debido al efecto de desgaste por
uso, pero con injertos de cadáveres sucede un poco más aceleradamente.”
¿Qué tiempo de vida
útil tienen los reemplazos?
Creo que la sobrevida en
términos de tiempo, durabilidad, expectativa de disfrutar el beneficio de
ese tipo de procedimiento tiene mucho que ver con el uso que el paciente le
dé a la extremidad operada, pues si es una persona de gran demanda física
y olvida el tipo de cirugía a la cual se sometió y traumatiza y exige, mecánicamente,
en forma extrema a cualquiera de esos recursos, está comprometiendo la
sobrevida del mismo. Es vital que quienes han de someterse a tales
intervenciones estén conscientes de lo que se trata y acepten los cambios
que deben prestar a su vida al adaptarse a su nueva situación. Los procesos
de recuperación son largos, con exigencias desde el punto de vista de
rehabilitación, por lo tanto el paciente ha de estar muy dispuesto a
colaborar con su propia recuperación, que exige paciencia y madurez para
aceptar los resultados. En general, cualquiera de esos recursos bien
aplicados demandan cuidados para que los resultados sean óptimos, permitiéndoles
retornar al trabajo y a las actividades familiares y deportivas,
razonablemente.
SIN MIEDO ALACIRUGIA
El osteosarcoma, tumor
óseo por excelencia, presenta su mayor incidencia en la segunda década de
la vida, entre los 10 y 20 años. Otro tumor óseo frecuente es el sarcoma
de Ewing, que se presenta típicamente en la primera década de la vida. Si
de complicaciones se trata, no es posible hablarle al paciente de este tipo
de cirugías, como si estuviesen exentas de complicaciones. Es comprensible
la situación humana de angustia del paciente y si le añadimos la
posibilidad de complicaciones puede angustiarse más, pero el dueño del
problema es el paciente y es quien debe conocer todos los aspectos positivos
y de riesgo. Plantearle la visión del médico para su caso, con una cirugía
que puede durar de 8 a 10 horas, bien traumática, cruenta, expuesta por
tiempo prolongado y con gran manipulación, al cual se agrega un cuerpo
extraño, como es la prótesis, o el injerto de cadáver, ciertamente, tiene
una larga lista de posibles complicaciones. Al considerar la magnitud de la
cirugía y analizar, estadísticamente, la incidencia de complicaciones, ésta
resulta, sorprendentemente, baja. Es satisfactorio ver como los pacientes
toleran, perfectamente, el procedimiento, aunque sí hay complicaciones como
en cualquier cirugía.
Hay complicaciones
propias de esta intervención , bien de anestésico, o quirúrgicas,operatoria inmediatas, o tardías; problemas importantes por
sangramiento, trastornos de cicatrización, infección, aflojamiento de la
prótesis pues, aunque sean de acero, pueden fracturarse. Hay una lista de
posibles complicaciones calificadas como riesgos, aunque el entrevistado
parte del principio del deber ético de no vender al paciente ninguna cirugía
sin alertarlo sobre las complicaciones, además de protegerse legalmente en
la práctica médica. Esa explicación es parte de la preparación de un
camino difícil para que el paciente acepte la situación y esté mejor
preparado y dispuesto a manejar cualquier complicación.
“La baja incidencia de
complicaciones observada está muy relacionada con la conciencia que el
equipo quirúrgico tenga de los riesgos porque al menospreciarlos no
tomaremos las previsiones y le abriremos las puertas a las posibles
complicaciones. Al tener presentes los riesgos actuaremos para cortarle el
paso a las complicaciones. A mayor conciencia de riesgos, menor posibilidad
de complicaciones”, asegura Carvallo.
El paciente debe estar
informado sobre el largo postoperatorio que ha de vivir, sobre todo cuando
se aplicaron injertos de cadáveres, por lo cual debe ser protegido durante
un tiempo prolongado y es sólo al mes y medio cuando se inicia la
rehabilitación, estimada en casi un año de duración. En caso de prótesis
la recuperación es más pronta, siendo esa una de sus ventajas, aunque los
injertos también tienen otras ventajas al compararlos con las prótesis.
Una de esos grandes beneficios de proponer la prótesis es el rápido inicio
de la rehabilitación.
¿Cuál es el aporte
de la imagenología?
Ya no sólo indicamos la
radiografía para conocer el estado de la zona afectada, sino que nos
apoyamos en una serie de recursos imagenológicos (tomografía, resonancia
magnética, etc.) de gran utilidad en la práctica traumatológica,
fundamental en el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades del
sistema músculo – esquelético y es por ello que el doctor Carlos Guinand,
médico imagenólogo del CMDLT, expondrá en el evento las técnicas
imagenológicas más novedosa.
En el proceso de
recuperación de los pacientes tratados por el traumatólogo, bien sea de
manera conservadora, o quirúrgica, es fundamental la intervención del médico
fisiatra, pues al utilizar medios físicos con propiedades antiinflamatorias
y analgésicas, además de técnicas de fisioterapia, facilitará el proceso
de recuperación de la funcionalidad, por lo cual el doctor Orlando Fernández
Somoza, jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación para
ilustrar sobre las técnicas actuales en cuanto al manejo fisiátrico de las
lesiones del sistema músculo – esquelético, bien sea en el período
postoperatorio, o en casos que ni siquiera ameritaron una cirugía, ni de
yeso, sino de la rehabilitación paralograr
el objetivo, como otro recurso antes mencionado. A veces, una tendinitis del
manguito rotador se le indica un tratamiento médico con antiinflamatorios y
luego se refiere a rehabilitación para que recupere la función del hombro
y así, muchas otras afecciones.
ACTUALIZACION
El Servicio de
Traumatología del CMDLT haEl Servicio de Traumatología del CMDLT hacrecido bajo los parámetros de la medicina actual,
ofreciendo una atención traumatológica ortopédica general, donde todos
son traumatólogos cirujanos ortopedistas, formados en postgrados en
hospitales venezolanos y del exterior, pero cada uno ha dedicado un interés
especial a un área más específica de la especialidad, por lo tanto la
comunidad cuenta con especialistas en problemas del hombro, columna, mano,
reemplazos articulares, tumores óseos, artroscopia, contando con el apoyo
de especialidades conexas fundamentales como son la imagenología, vital en
el proceso de la elaboración diagnóstica y la rehabilitación, la cual es
fundamentalpara obtener los
mejores resultados posibles. La idea del curso es presentar temas actuales
dentro de áreas específicas por los especialistas del Servicio dedicados a
esa área.
Entre los temas están
el Laboratorio de Marcha promovido por el doctor Alfredo Posadas, pionero en
Venezuela de la utilización del recurso y quien ha desarrollado una
experiencia preliminar bien valiosa y de gran utilidad para la evaluación
de problemas neurológicos infantiles con consecuencias sobre la marcha y el
desarrollo motor de los niños. Los especialistas en cirugía de la mano,
José Guerrero Gil y Miguel Angel Guédez, hablarán sobre las mano espástica
(secuela de trastornos neurológicos infantiles) por el doctor Guédez, con
una dilatada experiencia y el doctor Guerrero, autoridad reconocida en cirugía
de la mano expondrá las técnicas modernas de tratamiento de lesiones traumáticas
de la mano. Los doctores Guillermo Bajares y José Manuel Sánchez dedicarán
su intervención a problemas de la columna vertebral. La escoliosis que
ocurre hacia la edad infantil con mayor incidencia hacia la pubertad y
adolescencia, que de acuerdo a su severidad ameritará diversos tipos de
tratamiento, pudiendo en el adulto significar un severo problema porque
puede conducir a la artrosis de la columna con grandes e incapacitantes
dolores es el tema a desarrollar por el doctor Sánchez. Por su parte, el
doctor Bajares expondrá la nueva técnica de fijación entre cuerpos
vertebrales con una técnica de cirugía laparoscópica donde, a través del
abdomen, se llega a la columna vertebral, colocándose un elemento en el
espacio intervertebral que permite fijar ese espacio para resolver algunos
problemas de esta localización. Los doctores César Restrepo y Daniel
Belloso dedicados a problemas del hombro, versarán sobre dos temas de
actualidad como son las lesiones del manguito rotador, las cuales pueden
producir cuadros muy sintomáticos e incapacitantes de los miembros
superiores será el tema responsabilidad del doctor Belloso, mientras que el
doctor Restrepo abordará la inestabilidad del hombro, que se ha estudiado
muchísimo, recientemente, hasta llegar a un concepto mucho más claro del
problema.
La experiencia en cirugía
artroscópica, con particular interés en problemas de la rodilla, amén de
las lesiones meniscales susceptibles de ser reparadas porque, usualmente,
son resueltas por extirpación total, o parcial, aunque hay lesiones
meniscales susceptibles de ser suturadas conservando los meniscos será
responsabilidad del doctor Alvaro Abenante. El doctor Pedro Ignacio Carvallo
dará a conocer lo más reciente relacionado al tema de esta entrevista,
quien para concluir señalóque,
“con frecuencia compartimos la situación de quienes no tienen para pagar
estos avances que, eventualmente, les permitiría salvar una extremidad y la
receptividad de la sociedad para solidarizarse con estos casos es increíble,
aportando su ayuda permitiéndonos actuar para resolver a estos pacientes.
Es relevante el rol de los medios de comunicación social al convertirse en
una vía para que el solicitante exprese su necesidad. Las Fundaciones
privadas e instituciones gubernamentales con frecuencia ayudan a resolver
esos casos.”
