sinusitis
Caracas, mayo  2003
 
 
 
Por Blanca García Bocaranda
 
TIEMPO DE CIRUGIA
PARA
SINUSITIS REBELDES
A TRATAMIENTO MEDICO
 
Niknil J. Bratt, eminente especialista de la Universidad de Illinois, en Chicago, USA es el invitado internacional al XII curso “Avances en el Manejo de las Enfermedades Nasosinusales y Sinusales”, el 9 y 10 de mayo, en el Centro Médico Docente La Trinidad.
 
El moderno enfoque esencial a la parte quirúrgica de la sinusitis obliga a actualizar tanto los fundamentos de la cirugía hasta las innovaciones técnicas. La cirugía es una de las opciones en el tratamiento de las rinosinusitis crónicas donde no todas son quirúrgicas, pero al ser refractarias al tratamiento médico y el paciente permanecer sintomático, a la vez que se mantienen los hallazgos radiológicos y endoscópicos, comienza a ser la hora de revisar si realmente se ha cumplido de manera cabal con la terapéutica.
“Una vez descartada la opción médica por el fracaso de ésta, se contempla la cirugía donde hay una panoplia de opciones, de las cuales las más apropiadas - pues hoy en día hacemos hincapié en que, tradicionalmente, trataban con técnicas muy radicales, en el sentido de extraer mucho tejido porque se pretendía desecharlo sin contemplar la reversibilidad de las lesiones al cambiar las condiciones de ventilación y drenaje- son las denominadas funcionales, o mínimamente invasivas”, explica el doctor Enrique Iturriaga, del Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico Docente La Trinidad y coordinador del evento.
 
El sustento de esta nueva tendencia “conservadora” fue reconocer, que buena parte de esas lesiones del tejido, sean mucosas u óseas,  estaban en condiciones patológicas debido a que no ventilaban, ni drenaban. “Ahora sabemos que si son superados los trastornos de ventilación y drenaje cambiarán las condiciones de la mucosa y del hueso, por lo tanto es posible  revertir el proceso inflamatorio crónico de la mucosa”, advierte Iturriaga.
 
Buena parte de la cirugía está orientada a mejorar las condiciones de ventilación y drenaje, pero no a sacar toda la mucosa, sino por el contrario hemos aprendido a conservar la mucosa. Es un procedimiento empleado en muchas disciplinas quirúrgicas, con lo cual logramos una cirugía mínimamente invasiva, que no sólo significa que accedemos al área quirúrgica a través de las fosas nasales en buena parte de los casos, sin tener que entrar por la boca para llegar a la nariz, ni por el cráneo, y además hacemos gestos endoscópicos mínimamente invasivos porque tan sólo modificando pequeñas áreas claves en la ventilación y el drenaje se modificará la mucosa.  
ESPACIOS DE TRANSICIÓN
 
La cirugía mínimamente invasiva está orientada a actuar en estos “espacios claves” para las funciones nasosinu sales. Teniendo en cuenta que el 80 por ciento de todas las sinusitis afectan sólo los senos paranasales anteriores fue lógico cuestionarse el porqué de esta distribución: los senos paranasales se dividen en anteriores y posteriores. “El 80 por ciento de los senos paranasales enfermos está adelante, no son los posteriores y podríamos decir que eso suena absurdo porque mientras más adelante están más expuestos a muchas partículas irritantes, pero la clave de esta diferencia radica en que los senos paranasales anteriores no desembocan directamente en la nariz. Justamente, quizás por estar en la parte anterior de la nariz ellos tienen unos espacios, o antesalas, para que el intercambio de moco  y aire no ocurra directamente en las fosas nasales. Estas antesalas llamadas espacios de transición son el objetivo de la cirugía mínima invasiva”, asegura Iturriaga.
 
 
- Resumiendo, si el 80 por ciento de los senos nasales afectados son los anteriores y estos son los únicos con antesala, la cirugía mínimamente invasiva se orienta a tratar estos espacios de transición. Esta cirugía se denomina mínimamente invasiva y de espacios de transición, cuyo objetivo es eliminar estos espacios de transición para que al modificar la relación de ventilación entre las fosas nasales y los senos paranasales exista un incremento del  intercambio.
 

OTRAS APLICACIONES

 
Hay otro cambio fisiológico importante a tomar en cuenta, pues esta cirugía también tiene ahora acceso a muchas áreas y lesiones, a las cuales no lo teníamos debido a los logros técnicos y el mejor conocimiento de la anatomía. Por ejemplo, la cirugía de los tumores de la base del cráneo era muy compleja tanto en su abordaje como su exéresis. Hoy en día, el trabajo combinado entre otorrinolaringólogos y neurocirujanos integra un equipo óptimo para realizar disecciones complejas.
 
Las vías lagrimales forman parte de esas áreas quirúrgicas susceptibles de ser tratadas por un equipo multidisciplinario (orl-oftalmología).  La dacriocistorrinostomía (abordaje y tratamiento quirúrgico del cierre permanente de las vías lagrimales) es otro ejemplo donde la cirugía endoscópica del saco lagrimal por vía endonasal es una alternativa a los abordajes externos.
 
Acerca del uso de las gotas nasales, Iturriaga considera, que “en ocasiones los pacientes consultan porque tienen síntomas obstructivos, para lo cual usan gotas nasales descongestionantes por mucho tiempo, que tienden a atenuar los síntomas, por lo tanto, el paciente conforme con el éxito de la automedicación y desconociendo los efectos secundarios del uso prolongado de estos productos, mantiene su uso”. Estos vasoconstrictores locales pueden ser de utilidad para aliviar los síntomas obstructivos transitorios de un proceso inflamatorio agudo, pero tienden a producir distintos efectos con su uso prolongado, bien sea a nivel local, o sistémicos. Luego de un tiempo la hipertrofia del tejido nasal (crecimiento excesivo) se va haciendo refractaria y decide entonces consultar al especialista, quien además de realizar la recolección de información subjetiva (interrogatorio) necesita data objetiva (endoscopia, tomografía, etc.) para poder integrar su diagnóstico. Debemos pues reconocer la utilidad temporal de las gotas vasoconstrictoras.
 
 
EL EVENTO
 
El curso, organizado por el Centro de Educación Científica y la Unidad de Enfermedades Nasales y Nasosinusales,  está orientado esencialmente al estudio de las técnicas avanzadas en cirugía endoscópica, es decir, en el avance de las enfermedades nasosinusales, pero obviamente es el avance, esencialmente, desde el punto de vista quirúrgico y no terapéutico. Sin embargo, en el curso habrá algunos temas de orden médico, como es el manejo de la sinusitis crónica refractaria. El resto del evento está dirigido a las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las sinusitis refractarias a los tratamientos médicos.
 
Con esta docencia se pretende incrementar y actualizar el entendimiento de la anatomía nasal y presentar las estrategias para resolver trastornos específicos del receso frontal, meato medio, seno etmoidal y esfenoidal, amén de evitar la recurrencia de las enfermedades después de la cirugía. Las demostraciones de las técnicas quirúrgicas se harán en cadáveres.
 
Mayor información, e inscripciones en el Centro de Educación Científica,
por los teléfonos (58 212) 949 62 49- 949 64 49. E-mail cec@cmdlt.edu.ve
 
 
 
NOTA:
 
Definamos que la sinusitis es una enfermedad frecuente que se debe a la infección de uno o más de los senos paranasales (cavidades en los huesos del cráneo).
 
Es importante saber que la causa primaria que lleva a padecer la sinusitis es la obstrucción de los orificios de los senos. Esta obstrucción, ocasiona que la circulación sanguínea y la ventilación de la cavidad sinusal sean menores, provocando un descenso de la PO2 que favorece el crecimiento bacteriano. La infección puede ser aguda, intermitente o crónica. Los causantes más habituales son las bacterias, aunque etiologías víricas y raramente micóticas también producen sinusitis.
 
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