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No es normal orinarse a ninguna edad y lo lógico es rebelarse contra el problema urológico consultando a tiempo para obtener 
la solución adecuada. 
PAÑALES A LOS 40
Caracas, 13 de agosto 2002
Por Blanca García Bocaranda
 
 
Una de las situaciones más incómodas en el ser humano adulto es la incontinencia urinaria, detalle que le aparta de las relaciones sociales y sexuales, además de imponer el uso de protectores, ropa oscura y la búsqueda incesante de un baño en cualquier sitio donde se encuentre.
 
Incontinencia urinaria es la salida involuntaria de orina. Se observa tanto en hombres como en mujeres aunque las causas puedan ser diferentes entre ambos sexos. Es una patología muy frecuente en donde los pacientes, sobretodo las mujeres, no consultan por parecerles normal en el proceso de envejecimiento, pero la verdad es otra, y la incontinencia urinaria aunque frecuente, no es normal y puede ser tratada muy fácilmente, ya sea en forma médica, es decir sin cirugía, ó en forma quirúrgica.
Hay varios tipos de incontinencia, aunque la incontinencia de esfuerzo es la mas común y es aquella salida involuntaria de orina cuando se realiza un aumento de presión intrabdominal, es decir, cuando la persona puja, levanta algún peso, se ríe, tose,  cambia de posición corporal o incluso con las relaciones sexuales. “La incontinencia de urgencia es aquella incontinencia que se asocia con unos deseos repentinos y fuertes de orinar, sin estar acompañada de la realización de algún esfuerzo. 
La incontinencia continua es aquella en donde la perdida de orina es continua, sin haber hecho ningún esfuerzo físico, o haber sentido ningunas ganas de orinar, y se debe a problemas severos del esfínter urinario o presencia de fístulas, que son trayectos que comunican en este caso a la vejiga ó cualquier parte del sistema urinario, con otros órganos, por ejemplo la vagina”, explica María Carolina Pérez Pereira, uróloga del Centro Médico Docente La Trinidad.  Evidentemente, esto no se observa sino en casos de intervenciones quirúrgicas, cáncer o  raramente es congénita.

La incontinencia por rebosamiento es aquella que se observa en pacientes que paradójicamente, tienen retención urinaria con problemas sensoriales y/o motores de la vejiga, por ejemplo, en un traumatismo de columna vertebral, muy común actualmente en nuestro país, en donde las heridas por arma de fuego están a la orden del día. El paciente no siente deseos de orinar, la vejiga se llena completamente, y se produce incontinencia urinaria porque se sobrepasa la capacidad de volumen que acepta la vejiga.
                       
“La incontinencia mixta se observa en pacientes que presentan por ejemplo, incontinencia de esfuerzo asociada con una incontinencia de urgencia. También vemos incontinencia urinaria en niños, que nosotros llamamos enuresis nocturna y ocurre durante el sueño. Hay muchas causas que la producen, con un componente psicológico, muchas veces asociado. Esta se estudia después que en el niño se han madurado los sistemas esfinterianos, antes de ese proceso es absolutamente normal”, asegura Pérez Pereira. .
                       
 
LO MEJOR ES CONSULTAR
La paciente con incontinencia de esfuerzo, específicamente,  consulta porque presenta esa perdida involuntaria de orina, que por lo general, se va agravando con el tiempo, limitando así, sus actividades diarias, su vida social, sus relaciones personales y hasta su vida sexual. Hay limitaciones hasta en la cantidad de líquido que toman y sobretodo el momento en el cual lo toman. Por ejemplo, ellas saben que pueden tener problemas de incontinencia en el carro cuando se están dirigiendo a sus trabajos, o simplemente al supermercado, y no ingieren líquido antes, ó tratan de orinar antes de salir, para poder estar tranquilas. Entonces comienzan  a utilizar toallas sanitarias o pañales y se sienten que huelen a orina todo el día. Las mujeres pueden ser de cualquier edad, no necesariamente son mujeres mayores ó con varios partos; entonces podemos ver mujeres que están en buena forma física, profesionales, exitosas, que están sufriendo de incontinencia urinaria. Lo usual es que consultan porque se enteran de una amistad, o familiar, que fue tratada y se encuentra estupenda. Esto las impulsa a ir a su medico y consultar. También pueden ser referidas por ginecólogos, teniendo varias intervenciones previas  para curar la incontinencia sin resultados satisfactorios.
 
Hasta seguir el sano consejo de tomar 7 u 8 vasos de agua diarios, les es casi imposible, amén de traumático, a estas mujeres por la incontinencia. Por lo general,  quienes ingieren esa cantidad de líquido van a ser las mujeres que tienen disponible, y muy cerca, un baño, ya sea en casa o en el trabajo. Advierte Pérez Pereira, que, “es bien importante mencionar que la calidad del tejido perineal de las pacientes es fundamental. Por ejemplo hay mujeres con apenas 1 parto, cuyo bebé no excedió las medidas normales que a los 33 años ya tienen incontinencia urinaria. No es nada infrecuente. Por supuesto, que el caso típico es el de la paciente de 40 ó 50 años, con 2 ó más partos que presenta incontinencia urinaria desde hace varios años y quien finalmente consulta ó en muchos casos es referida por el ginecólogo para ser tratada. Estas mujeres tienen problemas hasta para participar en una marcha política tan frecuentes actualmente, pues necesitan tener un baño muy cerca, por dar un ejemplo común”.
La incontinencia de esfuerzo se divide en tres tipos, como son la hipermovilidad de la uretra, es decir que la uretra, o conducto por donde sale la orina desde la vejiga hacia fuera, produce un ángulo a nivel del cuello vesical, mayor de 30grados, que es lo usual. Si es la deficiencia intrínseca del esfínter urinario, pues el esfínter que está alrededor de la uretra no se cierra completamente, ó absolutamente cuando hay aumentos de la presión intrabdominal. Cuando la paciente tose, puja o se ríe, va a tener incontinencia urinaria.
La incontinencia mixta se debe a ambos factores, un problema de hipermovilidad uretral asociado a un problema del esfínter urinario. Para identificar estos tres tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo, así como los demás tipos de incontinencia, es necesaria la realización del Estudio Urodinamico.
            
DIAGNOSTICO
                       
Lo primero es la historia médica en base a un cuestionario sobre este aspecto, así como el examen físico de la paciente. Posteriormente, ordenamos que la paciente llene un diario miccional, en el cual va a indicar, por un periodo mínimo de 3 días, la cantidad de liquido ingerido y a que hora del día, o de la noche, y la cantidad de veces que orinó, y si estuvo asociado con urgencia, o incontinencia. Esto nos indica la frecuencia real con que la paciente esta orinando. Se sabe que el 79% de las mujeres sobreestiman la frecuencia con que orinan, así que un diario miccional es de mucha ayuda para el urólogo.
 
El  test de la toalla sanitaria (pad test) modificado, cuantifica la cantidad de orina que sale involuntariamente de la paciente incontinente en un período de 20 minutos. “Se le vacía la vejiga, le colocamos una toalla sanitaria y comienza a hacer unos ejercicios programados, como levantarse 10 veces de la silla, subir escalones de gimnasia, agacharse, toser, etc. y luego se pesa esa toalla sanitaria en una balanza. Si supera 1 gramo del peso original, esa señora tiene un test positivo. En mi práctica médica no lo incluyo, aunque otros colegas en USA si lo hacen, pues considero que con el diario miccional todo queda muy claro”, dice Pérez Pereira.
 
- Indicamos, además, un examen de orina simple, con urocultivo y antibiograma. Dependiendo si la paciente, o no, tiene hematuria (sangrado en la orina), o síntomas irritativos, que se llaman de almacenamiento, a la paciente se le realiza una cistoscopia y una citología urinaria para ver el tipo de células intravesicales. Hay una asociación  entre síntomas irritativos con hematuria y el cáncer de vejiga, o de uretra, sobre todo en mujeres fumadoras. 
Posteriormente procedemos al Estudio Urodinámico, que se hace en la consulta con un equipo especializado, en aproximadamente unos 10 a 15 minutos, sin ningún dolor para la paciente. Esto se realiza introduciendo un catéter muy delgado - sin anestesia general, ni preparación previa- en la uretra para medir la presión intravesical y otro catéter intrarrectal para medir la presión intrabdominal. La paciente se sienta en una silla tipo poceta y mientras pasa el tiempo se observan en la computadora las presiones de la vejiga, a la vez que ésta se le va llenando. Imitamos el ciclo de micción de la persona al colocarle en la vejiga el líquido. Se le indica toser, a pujar, y vemos por los cambios en las presiones del detrusor, que es el músculo de la vejiga, el tipo de incontinencia urinaria. Esto se hace porque no todas las incontinencias se tratan igual, existe tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico, los cuales actualmente son mismamente invasivos.
TRATAMIENTOS   EXITOSOS
Para la incontinencia de esfuerzo existen óptimas cirugías y tratamientos no quirúrgicos. La terapéutica va a depender del tipo de incontinencia que hayamos diagnosticado. Es diferente tratar a una mujer de 33 años de edad con una hipermobilidad uretral, que a una señora de 80 años con un problema de su esfínter urinario. “Hay que individualizar el tratamiento, ya sea médico, conductual (biofeedback y terapia conductual), quirúrgico, o combinados. 
La meta del tratamiento es mejorar la calidad de vida de la paciente. El tratamiento médico puede ser suficiente con terapia estrogénica de reemplazo ó tópica, así como la utilización de agentes alfa adrenérgicos. Dependiendo de la causa de la incontinencia, los agentes anticolinérgicos y los antidepresivos triciclícos también son útiles”, asevera la especialista.
LO INDICADO
La Terapia conductual consiste en enseñarle a la paciente algunas modificaciones de su patrón miccional, por ejemplo, no utilizar diuréticos, tener un horario estricto para orinar, evitar estimulantes urinarios, como la cafeína, alcohol, cigarrillos, comidas muy condimentadas, etc. Se les enseña ejercicios que fortalecen el piso pélvico, los llamados ejercicios de Kegel, para aumentar así el tono de su esfínter urinario, y evitar la salida de orina no voluntaria. A las pacientes con urgencia miccional asociada, se les enseña a aumentar el tiempo entre las micciones para entrenar a la vejiga y a reconocer las contracciones de su músculo detrusor. El biofeedback permite entrenar y controlar el piso pélvico. La meta de este tratamiento es enseñar a contraer el grupo de músculos que pueden evitar voluntariamente la salida de la orina. Esto se realiza por medio de electro miografía programada en el mismo consultorio, por medio de conos vaginales, por estimulación eléctrica o la llamada energía electromagnética. Esta decisión se toma individualmente. Hay pacientes muy fuertes, fisiculturistas, que hay que enseñarles igualmente la forma correcta de manejar su piso pélvico.
 
Está indicada también  la pérdida de peso para mejorar la incontinencia porque el sobrepeso hace que exista más presión a nivel de los órganos pélvicos. Existen dispositivos especiales oclusivos para la uretra, pero en general, la paciente latinoamericana prefiere inclusive cualquier intervención quirúrgica, antes de la utilización de estos dispositivos. Aunque son muy cómodos algunos, y bastante prácticos, el costo es uno de los principales inconvenientes para su uso.    
 
LA CINCHA
Si la paciente con todos los tratamientos mencionados no mejora, va a cirugía, en la cual existen varios tratamientos, desde la inyección de agentes intrauretrales, hasta la colocación de una cincha por debajo de la uretra, ya sea de fascia de la misma paciente (de sus músculos abdominales), o sintética.
Los agentes que inyectamos a nivel transuretral y periuretral se realizan con anestesia local, o peridural, con la finalidad de cerrar la salida de la orina desde la vejiga hacia la uretra. El efecto es corregir la incompetencia de los mecanismos de cierre uretral. Desde hace varios años se han inyectado varios tipos de agentes, tipo colágeno bovino, grasa, y más recientemente colágeno xenogénico, partículas de silicón y de carbón activado. Hay que individualizar el tipo de tratamiento a seguir.
 
La cincha sintética suburetral sin tensión (TVT) es una operación de 20 a 30 minutos, aproximadamente. Es una técnica sencilla, rápida, que se realiza a nivel perineal, con un punto de sutura bilateral abdominal a nivel del pubis. Tiene muy pocas complicaciones.
                       
Podría haber, aparte de las complicaciones intraoperatorias normales de cualquier acto quirúrgico con Anestesia Peridural, si la técnica del cirujano no es adecuada, o si la paciente hace fibrosis abundante (cicatrización) podría presentarse una obstrucción urinaria, que dependiendo del grado podría requerir una nueva intervención, pero esto en la literatura se observa en un 6% de las pacientes, pero siempre hay que mencionarlo. Además, podría haber una perforación intraoperatoria de vejiga, pero se resuelve sin mayor dificultad en el mismo acto operatorio, y no cambia los resultados posteriores. También se menciona en la literatura erosión de la cincha dentro de la uretra, que se ve en un 4% de las pacientes. Pero, lo fundamental en esta intervención quirúrgica, es la rapidez con la cual se realiza, la durabilidad de los resultados a través de los años y las escasas complicaciones posibles. 
 
Las estadísticas actuales llegan al 86% de total curación, es decir, que la paciente no tiene que utilizar más toallas sanitarias porque no va a tener incontinencia. Estas pacientes las llamamos completamente secas. Habrá un porcentaje de pacientes que no quedan absolutamente secas, pero mejoran notablemente, hasta un 60 a 70% superior de lo que estaban preoperatoriamente. Este procedimiento también se puede hacer conjuntamente con otra intervención pélvica, es decir, en el mismo acto operatorio, por ejemplo junto al ginecólogo si se va a realizar una cura de un prolapso, o una histerectomía abdominal o vaginal. Es una intervención sumamente rápida. Si es un procedimiento único, es una cirugía ambulatoria, y la paciente sale de la clínica sin una sonda uretral. Yo utilizo TVT, pero también está el SPARC con un fundamento básicamente similar.
 
Existen
las cinchas autologas, es decir que uno las busca de la aponeurosis que cubre los músculos rectos abdominales de la paciente. Esa es también una cirugía muy útil, pero requiere de una incisión abdominal, muy pequeña, tipo cesárea, y de mayor tiempo operatorio. La elección del tipo de cincha a colocar se hace preoperatoria, y depende de la paciente, tipo de incontinencia, calidad de los tejidos, intervenciones quirúrgicas pélvicas previas, patologías médicas subyacentes, cardiopatías presentes, etc. Aunque, en general, las cinchas tienen unos resultados muy satisfactorios y que se prolongan en el tiempo, a diferencia de los antiguos procedimientos quirúrgicos. Lo mas importante es que son procedimientos completamente anatómicos, en donde no se moviliza la vejiga hacia un área donde normalmente no esta, como se ven en los procedimientos antiguos, sino que refuerzan el piso pélvico y forman una hamaca por debajo de la uretra. Cada urólogo tiene su procedimiento de elección, y se queda con el que ha tenido mejor experiencia.
No hay tratamiento preventivo para evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque en la paciente menopausia es vital el tratamiento de reemplazo hormonal porque presentan atrofia de la región y de las paredes de la uretra y esto puede ser la causa de su incontinencia. Hay que tratar las  infecciones urinarias ya que muchas veces hay incontinencia y poliaquiuria (aumento de la frecuencia miccional), pero se resuelve con una simple antibioticoterapia. La cincha uretral ya se utiliza desde hace varios años, pero el TVT tiene solo 7 años en Europa y  4 aquí en Venezuela con muy buenos resultados.

Es importante que las mujeres sepan que no hay que llevar el peso social de una incontinencia urinaria, ya que no es parte normal del proceso de envejecimiento. Tienen que saber que la expectativa de vida de las mujeres cada año es mayor, y lo lógico es que ese camino lo hagamos lo mas saludable y cómodo posible. Asegura, que “la incontinencia urinaria es tratable actualmente con técnicas sencillas y rápidas y se pueden evaluar todos los desordenes del piso pélvico conjuntamente con un equipo multidisciplinario”. 
 
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