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Caracas, junio 2001
Como en el caso de los ancianos, muchas veces cuando los niños expresan dolor, nadie les cree, por lo tanto es vital saber reconocer y tratar el dolor en niños. Tal vez existen en la vida del ser humano los dos polos de edades, muy tempranas y muy tardías, donde el dolor no es tomado en cuenta con mucho interés y no es tratado de manera adecuada.

Puede que algunos niños no sepan describirlo y los ancianos debido a problemas de memoria, no puedan ubicarlo, pero cada vez que la algóloga Grisell Vargas, trata el dolor de un niño recuerda el mensaje del profesor francés Visier, autor del libro “Diagnóstico y Tratamiento del Dolor”, cuando afirma que “cada vez que nos enfrentamos al paciente con dolor, sobre todo si es un paciente infantil, o un anciano, es como aprender un nuevo idioma porque debemos decodificar lo que la persona dice a través de sus síntomas”.

Es similar al aprendizaje de un idioma, en el cual decodificamos y conocemos los nuevos significados hasta aprenderlo. Algo así ocurre con los niños y ancianos. Hay que aprender esa nueva semiología de las manifestaciones de dolor, algo diferentes a las descritas por los adultos.

Cuando los niños tienen un dolor crónico persistente y de gran intensidad entran lo conocido como atonía sicomotriz, durante muchos años confundida con los signos de la depresión y que es cuando el niño economiza todas sus energías en tratar de proteger y preservar la zona de dolor, evitando movimientos espontáneos y negándose a realizar movimientos requeridos, o demandados por los adultos. Por ejemplo, el niño con cáncer, cuya médula ósea está invadida, o que tiene un gran tumor abdominal, el cual le comprime vísceras, intestinos y los nervios cercanos a la zona de crecimiento del tumor, al tener dolor intenso este niño, en quien están asociados un dolor nociceptivo por crecimiento tumoral y un dolor neuropático por compresión de las raíces nerviosas, el niño no puede expresar todas estas sensaciones verbalmente y entra en atonía sicomotriz manifestada por no moverse, proteger la zona y tomar posiciones antálgicas. La atonía sicomotriz se traduce porque el niño no se mueve, en contraposición al niño sano, que está en constante movimiento, aunque esté sentado permanece agitando manos, pies y la cabeza. El niño sano tiene esa vitalidad de movimientos espontáneos realizados sin detenerse, muchas veces de manera brusca debido al exceso de energía.

Según la coordinadora de la Clínica del Dolor, en el Centro Médico Docente La Trinidad, “en la atonía sicomotriz toda la energía es canalizada para protegerse, que nadie le toque, en poder encontrar una posición adecuada, a pesar de no ser la mejor. Son niños, por ejemplo, que quedan con la espalda arqueada y pueden mantener esa posición durante horas con el objetivo de que no les comprima el tumor y no les produzca un aumento del dolor. Ellos no se mueven espontáneamente y pierden interés por lo que les rodea. Esos signos han sido descritos por los investigadores pioneros en el estudio del dolor en niños durante la década del 70’.

- Los médicos necesitamos ser muy objetivos y ameritamos cuantificar todo lo referente a los pacientes; objetivación que ha llevado a desarrollar métodos de evaluación del dolor, dentro de los cuales están diversas escalas validadas a nivel mundial en diferentes idiomas, que permitirán evaluar de manera objetiva el dolor y cuantificar la intensidad del mismo.

En dolor crónico infantil se cuenta con la escala de dolor en niños del instituto Gustave Roussy, que fue la primera escala validada a nivel mundial para el dolor crónico y oncológico en niños, no sólo en idioma francés, sino en inglés, español y árabe, lo cual nos ofrece una herramienta más segura para cuantificar el dolor.

Con esta escala se miden los signos directos del dolor, la atonía sicomotriz y la expresión verbal del mismo. Al diseñar esta escala crearon un gráfico donde es posible observar, matemáticamente, hacia donde dirigir, en base al puntaje recogido, si es un dolor agudo, o si es un dolor crónico con mayor expresión de atonía sicomotriz.
Hoy los médicos cuentan con escalas cuantificables, sobre todo en niños y neonatos, para quienes hay escalas diseñadas para cuantificar el dolor. Es mucho más difícil, pero existen manifestaciones propias que no se reducen al llanto porque sería muy fácil e ideal que la expresión directa y verbal del dolor, tal como el llanto, estuviese relacionada con la intensidad del dolor.

Diríamos que el niño que más llora es el que más dolor tiene, cuando la realidad es contraria debido a que el niño más quieto y tranquilo, es decir, aquel que no se mueve, ni se queja, por lo general, llama menos la atención y son los niños que más intensidad de dolor padecen. Por eso, se trata de aprender un nuevo vocabulario, una nueva semiología del dolor bien diferente a la del adulto, capaz de expresarse y decir lo que siente.

- Pero, cómo podemos aprender a detectar el dolor infantil y
reconocer los signos de alerta?

- Es algo ligado a la cultura popular. En Francia realizaron una encuesta a 10 mil personas de la comunidad en variedad de locaciones para saber cómo creen que un niño está sufriendo. Muchos decían “por el llanto”, pero cuando se les preguntaba sobre el reconocimiento del dolor intenso, aportaban algo de la sabiduría popular cuando señalaban que “cuando un niño no se mueve”, pues tenemos la contrapartida de que el niño sano se mantiene en movimiento extremo. Quizás, si nos moviéramos en una hora lo que un niño sano se mueve, quedaríamos agotados porque es la condición de su salud.

Cuando un niño se siente mal pierde la inquietud y es el síntoma que lleva a las mamás a consultar. Los niños que presentan osteosarcoma (tumor) a partir de los 10 años, habían sido futbolistas y dejaron de correr, de actuar de manera normal, a pesar de no manifestarlo y la mamá detectó el problema porque su hijo no se movía. En el presente, muchos padres sienten angustia por la presencia de un dolor descubierto en su hijo, pero les queda la tranquilidad de saber, que por fin, alguien les solucionará el problema del dolor.

Sabemos que infinidad de niños con cáncer y víctimas de quemaduras son atendidos en hospitales. Vale destacar que en el hospital de niños “J.M. de Los Ríos” se creó la primera consulta de dolor, en 1.997, cuando la doctora Gioconda Lizarraga era jefe del Servicio de Anestesia e invitó a Grisell Vargas, luego de atender a una charla que ésta daba sobre manejo y tratamiento del dolor infantil, a concursar y formar parte del equipo de anestesiólogos del hospital, a fin de crear la consulta de dolor en niños.

Reconoce Vargas, que “fue un trabajo duro y gratificante a la vez, porque primero fue dar a entender al personal médico y paramédico que los niños sufrían, enseñarlos a decodificar el idioma del dolor, educarlos en la nueva semiología del dolor y hacerles cambiar un poco los esquemas mentales y de tratamiento de cada uno, lo cual no es fácil y sólo se alcanza con docencia. Nuestra primera acción en el”J.M de Los Ríos” fue pasar una encuesta en los Servicios del hospital para seleccionar los puntos álgidos del mismo y para ello comenzamos con Recuperación para Manejo y Tratamiento del Dolor Postoperatorio en niños, con los Servicios de Oncología y Cirugía Plástica para tratamiento de niños quemados.

Dictamos charlas educativas a médicos y paramédicos, mientras que a los padres de estos pacientes les brindamos la charla explicativa del por qué se les iba a tratar a sus niños, instruyéndolos en el manejo del dolor y como ellos podían ayudarnos durante las curas dolorosas, amén de otros procedimientos diagnósticos necesarios, aunque también dolorosos, pero que se deben tratar adecuadamente.”

Implantamos analgesia y sedación fuera del área quirúrgica y establecimos la anestesia fuera del área quirúrgica, siempre desde el punto de vista de analgesia, como buen algólogo y especialista en el tratamiento del dolor siempre nos desviamos más hacia la parte del manejo del dolor en esos procedimientos. Por ejemplo, a los niños quemados hay que practicarles curas diarias.

Si un niño tiene el 60 por ciento de su cuerpo quemado hay que retirarle las vendas todos los días, estregarle las heridas para que no se infecten y volver a cubrirlo con vendas. Eso se hacía en el hospital, como decimos en criollo “a calzón quitao”. De un promedio de 14 niños hospitalizados en el Servicio de Cirugía Plástica, en la Unidad de Quemados del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos” sólo le daban anestesia y subían al quirófano, al que más gritaba y al más difícil de controlar porque se tornaba agresivo y le pegaba a las enfermeras, mientras los demás casos se curaban sin nada más.

Explica Vargas, que “modificar conductas es un proceso, por lo tanto el primer paso fue la docencia a médicos y madres porque son pacientes que han de tratarse con analgésicos fuertes (opioides), mientras están en perfecto estado de conciencia, no está sedado, sino para el momento de la cura. Es un tratamiento continuo porque se les suministra analgesia las 24 horas por vía oral, a través de un jarabe preparado con la fórmula del hospital donde realicé el postgrado, para lo cual contamos con el valioso apoyo del Servicio de Farmacia del “J. M. De Los Ríos”, luego de exponerles el objetivo farmacológico conjuntamente con la doctora Lizarraga. Era necesario contar con el jarabe de morfina para tratar adecuadamente el dolor de los niños quemados y los casos oncológicos”.
Fue valiosa la colaboración de la farmaceuta con postgrado en “Fórmulas Magistrales”, en USA, quien nunca antes tuvo la oportunidad de exponer su conocimiento, lo cual habla de un verdadero equipo de trabajo, porque no sólo prepararon jarabes con analgésicos fuertes, similares a la morfina, sino también gotas de medicamentos indicados en dolor neuropático, del cual no contamos con presentaciones orales en Venezuela. De esta forma comenzó a tratarse las 24 horas, el dolor constante del niño quemado, sumado a la analgesia y sedación aplicada en el momento de las curas.

Realizamos dos protocolos que fueron presentados en el evento mundial de Dolor Clínico, en Europa. En 1998 presentamos en Venezuela “Como crear la consulta de dolor en niños”, con el cual demostramos como no se consumían analgésicos y luego como se indicaron analgésicos en el hospital de niños “J. M. De Los Ríos”, como no se trataban antes ciertos dolores y después se comenzaron a tratar, con lo cual obtuvimos el segundo premio al mejor trabajo de investigación clínica en el Congreso de Anestesia del Area del Caribe, celebrado en Venezuela.

Lo que explica Vargas es compresible y admirable ante un público de cierto nivel, pero recuerda el pánico generado por la palabra morfina, conceptuada por los pueblos como una droga, mientras que su sola mención implica miedo y proximidad de la muerte. Cómo lograron desmitificar ese contenido?

- Aunque fue un trabajo inolvidable el realizado con el Servicio de Psicología en el Servicio de Quemados, donde ejercía la licenciada Ana Molina, no fue fácil convencer al Jefe de Servicio que trataríamos a los niños con opioides, ni a los adjuntos y residentes de los resultados que obtendríamos, menos aún a las enfermeras, psicólogos y a las madres de los pacientes.

Fue un trabajo de educación porque las cosas no se deben imponer. La verdadera revolución es la que se logra mediante la educación, por lo tanto se trató de un proceso de convencimiento, de docencia en base a referencias bibliográficas y el mejor convencimiento resultó el bienestar de los niños quemados, con los brazos extendidos inmóviles en las cunas, que luego podían correr por el Servicio sin tener alucinaciones, ni problemas respiratorios, ni problemas cardíacos, aliviados del dolor. Fue la mejor carta de presentación ante el Servicio (personal médico, paramédico, psicólogos) y padres, sin dejar de impartir las charlas semanales para explicarles los verdaderos efectos colaterales y posibles consecuencias.
En primer lugar, produce temor. Deben tener presente que no producirá adicción, hecho demostrado a nivel mundial siempre y cuando se cumplan los requisitos previos. Es decir, administrar las dosis adecuadas de acuerdo a la intensidad y tipo de dolor, en base a las condiciones nutricionales del paciente y a las horas precisas y por la vía de administración precisa.

La adicción a las drogas llega por la conviabilidad y problemas del entorno familiar y social que conducen a que esa persona sea toxicómana. En nuestra experiencia estamos tratando médicamente a una persona enferma con un dolor de fuerte intensidad. Uno de los efectos colaterales, que puede producir en la práctica clínica cotidiana es la constipación, es decir que el paciente deja de ir al baño como un efecto colateral de la administración de morfina, o sus derivados porque no se mueve adecuadamente el intestino y en niños quemados, sin voluntad de moverse en la cama, pues ya existe estreñimiento. Contra esto si hay que luchar, estar muy pendiente, igual que en pacientes ancianos y adultos.

También puede producir sueño, aunque es un elemento reparador y pasa a partir del tercer día. El niño se siente mejor porque duerme adecuadamente; un niño quemado cuyo dolor no es bien tratado, no duerme, tiene pesadillas y despierta alterado al día siguiente porque no ha dormido completo. Al regularizarle ese proceso vital, en unos tres días, el niño dormirá por la noche, sin demostrar descontrol. Básicamente, es contra eso que hay que actuar y ese panorama lo añora cualquier padre que está comprobándole bienestar de su hijo sin dolor.
Al inicio de esta encomiable acción en Cirugía Plástica las enfermeras aseguraban “ hasta nosotras dormimos, pues nos llevábamos los gritos de dolor de los niños para la casa y en medio de la noche, despertábamos sobresaltadas”.

De esa experiencia, explica Vargas, “hicimos varios protocolos de investigación publicados en el extranjero, uno de ellos en el Congreso Europeo del Dolor y otro en el Congreso Mundial de Dolor Clínico, en New York. Se le dio importancia no sólo al aspecto laboral, pues en dos años atendimos 2.600 niños con dolor, aproximadamente, en el “J. M. De Los Ríos” y se efectuaron un total de 8 trabajos, los cuales fueron publicados, hecho trascendental porque en nuestro país la investigación clínica es muy difícil de lograr y no estamos acostumbrados a hacerla, aunque si logramos que el Servicio pudiera presentar toda su experiencia en el exterior.”

Concluye al reconocer, que “el dolor oncológico infantil es vital en nuestro ejercicio porque comenzamos a desarrollar parte de los cuidados paliativos. Empezamos a tratar los niños, no sólo para la práctica de los actos diagnósticos, dándoles analgesia y sedación adecuada en el Servicio de Oncología para la biopsia y aspiración de la médula ósea, la toma de muestra del líquido céfalo raquídeo, aplicación de la quimioterapia en el sistema nervioso central. Iniciamos la indicación del jarabe en estos casos, utilizábamos las bombas de infusión de analgesia debido a la preocupación de la Jefe del Servicio.

Era trabajar en condiciones muy buenas para darle al niño la oportunidad de irse a su casa sin dolor, manejábamos las dosis, inclusive por teléfono, en pacientes domiciliados en el interior del país, a quienes les hacíamos seguimiento hasta el momento del deceso, durante la fase terminal y la fase paliativa, nos asegurábamos y dábamos satisfacción al niño, a sus padres y a nos otros mismos de, que al menos esas criaturas vivían y morían sin dolor, sin acelerar el proceso, ni producir eutanasia, sino brindando mejor calidad de vida gracias al tratamiento del dolor.”