DECRETADA LA MUERTE AL DOLOR   Por Blanca García Bocaranda cmdlt@cantv.net smart@cantv.net

Somos una generación afortunada al poder disponer de la analgesia postoperatoria, para aliviar esas experiencias desagradables comunes a casi todos los momentos posteriores a una operación, o al cáncer.

La Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico, en la Clínica El Avila, será un servicio ambulatorio para dar asistencia a domicilio a pacientes que no puedan trasladarse a una institución hospitalaria.

 

Una de las sensaciones más temidas por el ser humano es el dolor, definido como esa experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada usualmente con el daño, o amenaza de daño a los tejidos de nuestro organismo. El comportamiento de una persona con dolor se debe a la interacción compleja de factores sociológicos, psicológicos y fisiológicos, lo cual es observable en miembros de culturas diferentes y su grado de respuesta al dolor.

Antes de finalizar el siglo, la humanidad ha podido disponer de grandes avances científicos uno de ellos, es la analgesia postoperatoria, la cual conlleva por una parte, la aplicación de un catéter en el espacio epidural del paciente para control de la analgesia en personas intervenidas en una zona determinada del cuerpo, que es capaz de ser controlada por la administración de los medicamentos analgésicos a nivel del espacio epidural. Pueden ser intervenciones de cirugía alta, como la cirugía toráxica cuando es posible colocar la analgesia a nivel del espacio epidural toráxico, o en cirugía abdominal con aplicación del catéter en el espacio epidural lumbar y, en consecuencia, para todas las intervenciones a realizar en miembros inferiores.

La administración de los medicamentos por vía epidural puede variar al ser administrada en forma de bolus (dosis en un disparo), indicada en pacientes hospitalizados en centros de pocos recursos donde no hay posibilidades de colocar una bomba de infusión capaz de administrar las dosificaciones de medicamentos analgésicos en forma programada cada hora y prolongada en el tiempo que dure la hospitalización, explica el doctor Lenin Dox, Jefe del Servicio de Anestesiología de la clínica El Avila. Agrega que, “es posible aplicar la medicación analgésica postoperatoria por vía intravenosa, con aplicación de medicamentos opioides y analgésicos (solos, o combinados), mediante bombas de infusión, también. Dosificaciones adecuadas, aplicación con vigilancia directa del anestesiólogo y del personal de enfermería capacitado que, en síntesis, serán las personas encargadas del cuido del paciente.”

- Dentro de la organización del Servicio de Analgesia Postoperatoria necesitamos un cuerpo de médicos anestesiólogos dispuestos a colaborar con los cirujanos de la institución para el cuido de sus pacientes después de la intervención quirúrgica. Con los médicos anestesiólogos trabajan el personal de enfermería capacitado para poder administrar y controlar a los pacientes bajo el proceso de analgesia postoperatoria. Quiero hacer énfasis porque, si en alguna ocasión el anestesiólogo pudo haber trabajado en forma individual, la utilización y cooperación del Servicio de Enfermería (preparadas para la analgesia postoperatoria) es indispensable para la buena marcha de un servicio de analgesia postoperatoria. 

¿Qué debe hacer la enfermera con el paciente en esas condiciones? Qué síntomas podría manifestar el paciente para que ella actúe?

 

- En el control de la analgesia postoperatoria, la enfermera dedicada a está área tiene una serie de parámetros, los cuales al permanecer normales le sirven para registrarlo de forma rutinaria, desde el punto de vista cardiovascular y sus síntomas, cuidando la tensión arterial, pulso, respiraciones por minut, oximetría de pulso a nivel periférico y estado de conciencia. Debe estar capacitada para conocer, por una serie de determinantes estimados en una hoja de control de la analgesia y cuando puede necesitar de auxilio del médico anestesiólogo encargado del cuido de ese paciente. Hay una variabilidad importante de esos parámetros, que la enfermera puede controlar y que, en determinados momentos, ella tiene la obligación de consultar al médico anestesiólogo de guardia en la Unidad de Analgesia Postoperatoria para que controle lo que ella no puede hacer, o no está capacitada para eso.

Conozca a su Anestesiólogo La administración de medicamentos analgésicos es por vía epidural, o por vía intravenosa. La calidad de estas drogas y su efecto sobre el paciente va en relación con la dosificación de las mismas, que en determinado momento pueden hacer que los pacientes presenten efectos secundarios desagradables para ellos y que alarmen a la enfermera del Servicio de Analgesia Postoperatoria.

Gracias a esa alarma el médico anestesiólogo es notificado para observar alteraciones importantes cardiovasculares, tensión arterial del paciente, como efectos secundarios. En el gran porcentaje de los casos, estas reacciones son escasas, pero la idiosincracia de cada paciente es diferente y reaccionará de manera distinta a la administración de la dosificación adecuada de un medicamento. Si, por ejemplo, el paciente presenta disminución de la oxigenación a nivel periférico, la enfermera debe llamar al médico anestesiólogo responsable quien indicará los medicamentos adecuados para atenuar los efectos secundarios. Otro efectos secundarios que pueden presentarse son las alteraciones en la conciencia del paciente. 

¿Cuáles son las contraindicaciones ?

- Por lo general, no tiene contraindicaciones porque dependiendo del estado del paciente y al contar con una gama importante de medicamentos que podemos usar en analgesia postoperatoria, si el paciente se sometió al cheque preanestésico, nosotros podemos determinar los medicamentos a los cuales pudiera ser alérgico y los que le perjudicarían, de ser administrados. La analgesia postoperatoria también se aplica en niños, pues hay una gama de posibilidades para que todos los seres humanos intervenidos quirúrgicamente no conozcan el dolor postoperatorio. Creo que como anestesiólogos tenemos una función trascendental, además de anestesiar a los pacientes en el área quirúrgica, pues esta nueva experiencia que vivimos los anestesiólogos cuando atendemos al paciente después de la intervención quirúrgica es importante, más a quienes de una forma u otra nos gusta tratar al paciente, conocerlo y hacer que esta persona por medio de nuestros conocimientos se sienta de la mejor forma en su proceso de recuperación postoperatoria, sin importar la edad - desde meses hasta el otro extremo de la  vida - podemos utilizar esta posibilidad de controlar el dolor a través de la analgesia postoperatoria.

¿ Termina el mito del anestesiólogo 

a quien nadie conocía?

- Por supuesto, la evolución médica es importante, la evolución de las especialidades es vital para el desarrollo de la ciencia médica. En mi posición, considero que la anestesiología es una de las especialidades que más ha adelantado en los últimos años, los conocimientos médicos adquiridos por los anestesiólogos para el cuido de nuestros pacientes  antes, durante y después de la intervención son tan importantes como en cualquier otra especialidad médica, o quirúrgica. Quienes sentimos orgullo de ser anestesiólogos sentimos una especial satisfacción de poder brindar a nuestros pacientes lo mejor de nosotros para que ellos sean nuestra mejor referencia. Los pacientes tratados por el médico anestesiólogo, hoy en día, guardan un bello recuerdo de ese especialista sumada a la relación interpersonal que existió, aún cuando se trate de pocos días. Valga decir que con esta motivación seguimos hacia adelante en el auxilio de nuestros pacientes y diciéndoles lo hermoso de nuestra especialidad, sumado a la alegría de haber escogido ser anestesiólogos.

 

¿Este avance se aplica en hospitales públicos?

- Desgraciadamente, hace varios años que no ejerzo en instituciones hospitalarias públicas. Es difícil tratar de organizar el Servicio de Analgesia Postoperatoria en el sector público, aunque no es imposible, pues las posibilidades que tenemos los anestesiólogos y el aprendizaje nos permite hacerlo en instituciones públicas mientras estamos en proceso de formación. No sé hasta que punto en los hospitales donde se forman médicos anestesiólogos se brinda este servicio a los pacientes, quienes necesitan en verdad auxilio del médico anestesiólogo en su postoperatorio. Quisiera que eso sucediera y que dentro de la formación anestesiológica hubiese un lugar para la docencia en analgesia postoperatoria.

¿Desde cuándo se realiza en Venezuela?

- En Venezuela empieza la analgesia postoperatoria quizás, en 1.992. Hay una institución pionera en la administración, uso y divulgación de las Unidades de Analgesia Postoperatoria, que ha sido ejemplo para otras clínicas que hemos seguido su ejemplo y estamos orgullosos de que sean los pioneros, brindando un servicio al país porque creo que ya se está aplicando en gran parte de Venezuela en beneficio de los pacientes. En ciudades importantes del interior del país (Maracaibo, Valencia, Barquisimeto, Porlamar) y otros sitios cons instituciones hospitalarias capaces de brindar un buen servicio asistencial a los pacientes postoperados debe existir un Servicio de Analgesia Postoperatoria.

 

Soluciones del Tercer Milenio Al finalizar este milenio es difícil pronosticar que nos quedaremos anclados en lo que hemos hecho hasta ahora, La evolución de las ciencias médicas es tan importante que, probablemente, cosas que hoy para nosotros son imposibles de hacer, en pocos años tendremos la solución de múltiples situaciones que mejorarán la  calidad de vida de la humanidad.

¿Es inmenso el aporte del avance 

a los pacientes oncológicos?

- Dentro de la organización del Servicio de Analgesia Postoperatoria en nuestra clínica, conjuntamente con los colegas anestesiólogos Sonia Parra Golovco, Carlos Ramírez Paesano, Pedro Vicentelli Arria y Edgar Chávez quienes forman parte de nuestro equipo de profesionales, tenemos en proyecto la formación de la Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico, quizás en la misma institución y, probablemente, en muy corto tiempo esa Unidad abra sus puertas al público para brindarle asistencia personalizada a domicilio donde, tal vez, cuando ya el paciente no pueda trasladarse a una institución hospitalaria debido a sus condiciones clínicas y de salud no se lo permitan, estableceremos la metodología de tratamiento ambulatorio que, seguramente, nos dará satisfacciones personales por el bienestar de los pacientes quienes, definitivamente, se sentirán mejor en los últimos momentos de la vida.

 

Cirugía Plástica  sin dolor El método de analgesia postoperatoria en cirugía plástica se puede aplicar en cualquier tipo de intervención. Toda operación de cirugía plástica capaz de producir dolor luego de la intervención podemos beneficiarla con este avance.

La incidencia del tratamiento postoperatorio en intervenciones de cirugía plástica tiene relación directa con la calidad de la misma intervención, mientras la intervención sea más agresiva, que ocupe varias zonas del cuerpo del paciente, la analgesia postoperatoria estaría más indicada. Si hay plurintervención en cirugía plástica por haberse practicado dos, o tres intervenciones de una sola vez, también está indicada. No es correcto decir agresivo porque la operación de cirugía plástica con paciente anestesiado y con excelente cuido desde el punto de vista anestésico, aún cuando sea intervenido de una gran zona de su cuerpo, permite al anestesiólogo controlarlo desde el punto de vista hemodinámico y de su compensación durante la anestesia. Lo importante es mantener en el postoperatorio inmediato al paciente sin dolor y no se dará cuenta de haber sido intervenido de forma importante por el cirujano plástico porque no tendrá síntoma doloroso.

Existe una gran motivación por el aprendizaje de la anestesiología en el país. Los estudiantes de Medicina se han dado cuenta que el anestesiólogo no es conceptuado como hace muchísimo se consideraba porque no éramos los médicos quienes hacíamos la anestesia. Desde hace, relativamente, poco tiempo en la historia de la Medicina en Venezuela, los anestesiólogos formamos parte del equipo quirúrgico. La actitud, la formación de los médicos en anestesiología ha permitido que ese caudal de médicos anestesiólogos formados hoy, tengan conocimientos en el área cardiovascular, en el área renal, en el área hepática, en toda la economía del cuerpo humano, seamos capaces de dominar hasta la actividad encefálica del paciente y que conduce en el transcurso del tiempo a la formación de estos profesionales y por la actualización existente, gracias a congresos y eventos de docencia, literatura e información internet, la posición del médico anestesiólogo es de primer orden.

 

- Experiencia importante es conocer al médico anestesiólogo gracias a la posibilidad del paciente de conocer sobre la intervención quirúrgica a la cual será sometido, el tipo de anestesia que le será administrada, los cuidados que el médico anestesiólogo tiene que darle durante la intervención quirúrgica, indicarle la calidad de nuestros equipos capaces de controlar sus signos vitales en la operación y lo más importante, la  relación médico paciente vital que antes no existía con el médico anestesiólogo. Hoy, sentimos una gran  satisfacción de que ambos se conozcan, lo cual significa una relación mágica, dependiendo de la actitud que tenga el paciente con su médico anestesiólogo y viceversa. Tal interrelación se hace tan importante que al terminar la consulta con el anestesiólogo, es casi seguro que el paciente no querrá que otro anestesiólogo lo anestesie, sino que lo haga quien lo recibió en la consulta. Si eso se establece, el médico anestesiólogo se convertirá en un médico de ese paciente y no sólo el médico cirujano, que en sí es el médico tratante.

 

- Pareciera que el “hechizo” se rompe al salir del quirófano y no encontrar más nunca al médico anestesiólogo, aunque nuestra vivencia señala otro aspecto gratificante implícito en la analgesia postoperatoria al mantenerse el contacto diario médico - paciente mientras el especialista controla el procedimiento y surge la magia de la comunicación.

- Es lo que estamos buscando. En algún momento de la historia médica de Venezuela no existió la posibilidad de tener un contacto con el paciente y no hay mejor forma de realizar la toma de decisiones, conjuntamente, con el paciente, sino cuando tenemos al paciente enfrente a nosotros. La interrelación permite que exista un nexo importante de relación médico - paciente durante todo el acto quirúrgico y en el postoperatorio, tal vez mucho después al establecerse una excelente relación con el anestesiólogo busque el paciente a ese especialista para cualquier otra intervención

futura y eso, normalmente, sucede. El paciente que ha sido anestesiado alguna vez por un médico que ha practicado la analgesia postoperatoria de forma personalizada, que es la idea en nuestra institución, ese paciente pasa a ser un paciente en la consulta del anestesiólogo.

Regreso a la Realidad La preparación del paciente para la intervención comienza cuando ingresa al pabellón con el auxilio de la enfermera circulante de anestesiología. La preparación del paciente para la intervención comienza cuando ingresa al pabellón con el auxilio de la enfermera circulante de anestesiología. Al paciente le toman una vía venosa, le colocan un tensiómetro en uno de los miembros superiores, o inferiores, dependiendo del sitio de la intervención, en el tórax le colocan los electrodos conectados a cables específicos para controlar la actividad cardiaca.

En un dedo le aplican el aparato llamado oxímetro para medir la oxigenación. Con todo eso en su lugar, con los valores normales de tensión arterial y excelente actividad cardíaca el anestesiólogo procede a la aplicación de una serie de medicamentos, que sin decir nombres, son capaces de provocar inconsciencia del paciente, posterior a la aplicación del medicamento que la produce se aplica un medicamento relajante por vía venosa.

- La aplicación del relajante muscular tiene un período de latencia, aproximadamente, de 30 a 60 segundos, e inmediatamente al tener al paciente y haberle aplicado la medicación relajante muscular, aplicamos la máscara respiratoria a nivel de la boca y nariz para que, a través de una máquina de anestesia que tiene una bolsa respiratoria  y con la utilización de oxígeno 100 por ciento puro, ventilamos al paciente con esa máscara. La ventilación hace que el paciente, en pocos segundos, tenga una excelente oxigenación a nivel encefálico y, ya en ese estado, además del punto de vista de conciencia sin la misma y desde el punto de vista muscular, relajado, hacemos una laringoscopia directa con un instrumento metálico capaz de, al ser introducido por la boca y rechazando la lengua hacia el lado izquierdo en el caso de anestesiólogos destrómanos, podemos introducir en su  tráquea, a través del orificio glótico, un tubo endotraqueal, el cual se coloca por debajo de ese orificio glótico, a nivel de la tráquea y lo conectamos de inmediato a la máquina de anestesia. Oxigenamos, nuevamente, con el paciente intubado y con la máquina de anestesia conectada, en la cual colocamos la mezcla de gases anestésicos con el oxígeno a una concentración determinada de oxígeno y gases anestésicos; vaporizamos el anestésico adecuado que está colocado en un vaporizador apto para el procedimiento.

En la actualidad existen una gran variedad de anestésicos capaces de vaporizarse para provocar anestesia y desde hace años, esos anestésicos creados para vaporizar al paciente son capaces de provocar una concentración importante de ese anestésico a nivel alveolar (pulmonar), mediante el transporte de sus moléculas con el oxígeno y el óxido nitroso (gas anestésico) que estamos usando. Obtenemos una concentración importante de ese medicamento, o anestésico vaporizado, que en el momento de tener una concentración adecuada en el alvéolo porque pasa a la sangre, en el encéfalo. Cuando la concentración alveolar se iguala a la concentración encefálica, ya el paciente se encuentra anestesiado.

¿Cómo producen el despertar?

- Depende de las características del anestésico porque unos son metabolizados más rápido que otros, pero en lo que nos atañe al momento anestésico con determinada concentración encefálica, al ser apagado el vaporizador de la máquina de anestesia y ser retirado el óxido nitroso, o gas anestésico utilizado para coadyuvar la anestesia y empezar a oxigenar al paciente, esa concentración encefálica del anestésico que el paciente tiene al estar anestesiado, comienza a desaparecer.

Al desaparecer, completamente, el anestésico del encéfalo y hay un buen barrido por parte del oxígeno a nivel pulmonar extrayendo todas esas moléculas de anestésico y a la vez, la metabolización del mismo, por riñón y por sangre, hacemos que ese paciente pueda tomar conciencia lo más rápido posible. Por supuesto, que con la aplicación de otro tipo de medicamentos capaces de revertir los efectos de las drogas anestésicas usadas en el transcurso de la intervención. Si hemos usado relajantes musculares tenemos que suministrar drogas capaces de revertir el efecto de los relajantes musculares, si usamos medicamentos opioides para provocar anestesia, conjuntamente, con el  anestésico vaporizado podemos usar medicamentos para revertir ese medicamento anestésico específico y cualquier otro medicamento que sea posible usar para lograr la recuperación ad integrum de ese paciente a quien acabamos de intervenir.

 

Abril del 2000