lesionescuellouterino
 
 
Caracas, septiembre 2002
Por Blanca García Bocaranda
LESIONES DE CUELLO UTERINO 
SON PROBLEMA DE PAREJA
Hay que evaluar y tratar, si es necesario, a la mujer, al hombre y a las personas relacionadas con ellos, desde el punto de vista sexual.
 
Thomas Radberg, eminente ginecólogo y obstetra de Suecia, es el invitado internacional del evento sobre “Prevención del Cáncer de Cuello Uterino”, a celebrarse el 7 de septiembre, en el auditorio  “José María Vargas”, del Centro Médico Docente La Trinidad.
 
Venezuela ocupa uno de los primeros lugares en Latinoamérica, en lo referente a cáncer de cuello uterino, e infecciones por el Virus de Papiloma Humano (VPH), detalle que llamó la atención del doctor Thomas Radberg, ginecólogo y obstetra, dedicado casi exclusivamente en la actualidad a la ginecología oncológica, además de trabajar desde hace varios años en el Departamento de Ginecología en el Hospital Universitario de Sahlgrenska y desempeñarse como Gerente de los Programas de Prevención de Patología Cervical y enfermedades de la vulva, en Suecia.
 
A través de Internet, Radberg obtuvo la información cuando pensaba aplicar sus programas en África, pero a nivel epidemiológico le llamó la atención la realidad sanitaria venezolana, por lo cual vendrá a nuestro país para aportar sus ideas a los ensayos que han sido reportados en Sur Africa, para aplicarlas, probablemente, en América Latina y otra pequeñas regiones de Africa y colaborar en lo posible en la realización de los programas de prevención del cáncer de cuello uterino, conjuntamente con los especialistas venezolanos, como son las doctoras, Rosa Hernández, quien trabaja con el Programa Nacional de Despistaje de Cáncer de Cuello Uterino, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social y Nora López, funcionaria de CORPOSALUD, en el Estado Aragua.
 
“Está demostrado que la promiscuidad, tanto de la mujer como de su pareja, es uno de los factores de riesgo más importantes, pues sabemos que el pene se comporta como un vector, muchas veces no sufre la enfermedad, muchas veces no sufre la enfermedad, pero transmite los virus, de los cuales se han descubierto más de 100 subtipos, sin embargo, de ellos sólo unos cuantos atacarán el cuello uterino”, explica la doctora Carmen Rosa Silva, gineco-obstetra del Centro Médico Docente La Trinidad, quien efectuó el contacto para la visita de Radberg a Venezuela. 
Básicamente, las lesiones precancerosas, llamadas en la actualidad, lesiones intraepiteliales (LIE), o en ocasiones neoplasia intracervical (NIC), clasificadas en dos grados: lesión intraepitelial de bajo grado (LIE BJ) y lesión intraepitelial de alto grado (LIE AG).  

“Las de bajo grado nos muestran a una paciente, que por lo general, se cura espontáneamente, debido a su inmunidad y a los procesos de reparación del propio cuello uterino, mientras que las de alto grado, en una proporción significativa de los casos evolucionarán hacia la lesión cancerosa, propiamente dicha”, aclara Silva.
 
Decir que se cura sola podría ser porque la paciente consultó, lleva un control periódico de sus exámenes ginecológicos, o acusó la lesión, se curó y no lo supo. Pueden presentarse ambas situaciones, que en nuestro país son factibles de ocurrir. Está la mujer que no acude al ginecólogo y, que tal vez, ha tenido la LIE BG, sin saberlo y si en algún momento se realiza la evaluación ginecológica, estará bien. Por el contrario, existe otro grupo donde la mujer sabe que debe hacerse una citología anual y, probablemente, también una colposcopia. En cuanto al tratamiento, en estos casos, en la actualidad tiende a ser conservador. El especialista la observa a través del tiempo en los casos de LIE BJ porque se ha visto, que si no existen otros cofactores, como son el cigarrillo, la presencia de diversos subtipos del VPH, múltiples parejas sexuales, precocidad en el comienzo de la actividad sexual, amén de saber que el ejercicio físico es importante al igual que la alimentación balanceada, con complementos como el ácido fólico, la vitamina C y otros que mejorarán el sistema inmune de la paciente. Al ella misma mejorar su inmunidad es capaz de abortar a ese virus, a esa lesión, de su cuerpo. Al repararse las inflamaciones del cuello uterino, mediante procesos como la metaplasia, se ha detectado la desaparición clínica de estas lesiones de bajo riesgo.
                                               
COLPOSCOPIA SALVADORA
 
Esencialmente, no hay síntomas para consultar y esos es lo importante de la prevención. La mujer está casi siempre asintomática, va a su control ginecológico, tomamos la citología, que en la mayoría de los casos – dependiendo de la experiencia del patólogo y de la calidad de la muestra tomada – corroborará la presencia de la lesión, que con frecuencia ya habrá sido observada por el ginecólogo al realizarle la colposcopia inmediatamente después de la toma de la muestra para la citología. El patólogo, además, informará y corroborará si ha estado asociado, o no, a VPH, como sucede algunas veces. Luego se realiza una biopsia de la zona sospechosa para tener una mejor idea del curso de la enfermedad.
 
 
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Las lesiones precancerosas serán diagnosticadas gracias al examen periódico femenino, en los conocidos programas de prevención, efectuados a nivel nacional. En el Estado Aragua hay una sede muy importante dirigida por la doctora Rosa Hernández y en Trujillo hay un grupo bien organizado, que trabaja de manera ardua con proyectos de prevención, igual ocurre en Guayana, pues hay zonas geográficas del país donde la incidencia del cáncer de cuello es mayor. 
Es interesante comparar la realidad nacional con la de algunos países desarrollados – comenta Silva- donde, por lo general, una colposcopia cuesta entre 300 dólares y 800 dólares. En el último Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia celebrado en Barcelona (España), en junio de este año, los ginecólogos argentinos hicieron una exposición donde dijeron que ellos cobran 2 dólares por cada colposcopia, causando gran asombro entre la mayoría de los asistentes, pero sucede que en Venezuela, una gran parte de los ginecólogos regalamos la colposcopia a las pacientes. Casi todos realizamos la colposcopia, al menos una vez al año. Entonces, cabe preguntarnos si nuestra paciente tendrá para cancelar 300, ú 800 dólares en cada oportunidad que la requiera, pues en ocasiones hay que repetirla a los 3 y a los 6 meses.
 
La colposcopia es un procedimiento sencillo, e indoloro, pero requiere de un ginecólogo bien entrenado para realizarla; permite observar el cuello útero con diferentes aumentos y una buena fuente de luz. La mujer va a su ginecólogo, quien coloca un espéculo en su vagina, luego toma la citología con su técnica favorita y según los recursos materiales, de los cuales disponga, aunque la toma con cepillo es una de las mejores porque se obtiene una buena cantidad de células, principalmente, del endocérvix para que así el patólogo, o en ocasiones, el citotecnólogo tenga suficiente material para leer, e interpretar.  De inmediato, se pasa a la aplicación de solución fisiológica, o a veces, directamente al ácido acético al 3 por ciento, con el cual se blanquearán las lesiones donde exista la probabilidad de encontrar a la enfermedad. Luego, se pinta el cuello con una solución de lugol, para complementar la colposcopia. Se trata de ver lo máximo en profundidad del canal endocervical, puesto que el cáncer no sólo puede estar en el exocérvix, o región externa, sino también en la interna, o endocérvix. Es vital evaluar tanto a la vagina como a la vulva, tratando de descartar lesiones coexistentes, o asociadas, sin dejar de examinar el periné (zona comprendida entre la vulva y el ano) y el ano.
 
TRATAMIENTOS AMBULATORIOS
 
No siempre la cirugía es la solución, pues si es una lesión intraepitelial de bajo grado es posible realizar el seguimiento colposcópico y citológico, pero si es una lesión intraepitelial de alto grado, que probablemente degenerará en cáncer, o aún un carcinoma in situ, entonces se podrá extirpar la lesión con procedimientos quirúrgicos. Uno de los más utilizados en la actualidad es la resección de la zona de transformación y aún de la porción distal del endocérvix con el asa de radiofrecuencia, la cual es una técnica que permite, con un asa metálica y corrientes de frecuencia modulada, obtener óptimos especímenes para el estudio histopatológico. 
 
También se utiliza la electrocirugía, el Láser, el bisturí frío, o convencional. “Lo más importante es informarnos si la paciente está, o no, curada y esto último solamente puede concluirlo cuando es capaz de observar claramente el límite entre lo que retiramos y lo que quedó. La tendencia actual es la de realizar procedimientos en el consultorio, bajo anestesia local infiltrativa del cuello uterino, de tal forma que al concluir la intervención ya la paciente puede irse a su casa y reincorporarse a la mayoría de sus labores habituales en un lapso no mayor de 48 horas. Las relativamente nuevas tecnologías, como la radiocirugía, nos permiten brindarle a la paciente un tratamiento ambulatorio y poco agresivo, por lo cual se reducen los costos al no requerir hospitalización, ni procedimientos anestésicos mayores, como son la anestesia general, o la peridural, permitiendo además a la mujer la reincorporación precoz al sistema productivo de la nación”, asevera Silva.
 
 El sitio de la lesión queda como un cráter, en el cual trabajamos con unos electrodos específicos (bipolares y de bola) y con la misma energía, hacemos hemostasia de los vasos que están sangrando. Es posible utilizar soluciones a base de hierro que ayudan a detener el sangrado. En los protocolos que apliqué en la Maternidad “Concepción Palacios” junto con la doctora Idania Pardal y el doctor Edgar Jiménez Villegas, hace pocos años, revisábamos el cuello uterino a los 7 y a los 30 días del postoperatorio, al cabo de los cuales ocurría una regeneración completa por segunda intención del tejido operado.
 
POSTOPERATORIO
 
La paciente va a su casa a descansar y a las 24 horas retoma su rutina. El especialista le indica un antiespasmódico común en el caso de que sintiera dolor, lo cual es muy raro. Las relaciones sexuales no debe reanudarlas hasta que haya transcurrido un mes, en el transcurso del cual recibiremos el resultado de la biopsia y deberá ser explorada la pareja. “Para mi sorpresa encontré en países desarrollados, como Francia, particularmente en París, donde estuve con el doctor Jean Luc Mergui, no  evalúan habitualmente al hombre, a menos que acuse la presencia del verrugas genitales, o alguna otra lesión sospechosa, a fin de evitar conflictos de pareja”, recuerda Silva.
 
Personalmente y conociendo la situación epidemiológica de nuestro país, opino que en Venezuela si debemos hacer evaluar a ese hombre, pues además de seguir transmitiendo el VPH en los casos de promiscuidad sexual, corre el riesgo de desarrollar cáncer del pene. En Valencia, Estado Carabobo, durante las Jornadas Internacionales Multidisciplinarias “Lesiones Premalignas de Cuello Uterino”, efectuadas a finales del año pasado, quedó establecido que en el hombre deberían ser evaluados los genitales externos y al menos, el tercio distal de la uretra, ya que los condilomas (lesión producida por el VPH), se pueden sembrar aún en la vejiga y sólo el urólogo al realizar estudios endoscópicos, los puede detectar.
 
A la pareja hay que estudiarla  y tratarla, si así lo requiere, igual que a la mujer. A la paciente la citamos a los 3 meses para una citología y colposcopia, si está bien regresa a los 6 meses, si está bien regresa al año a consulta y si al año está perfecta, le damos el alta como mujer sana y se continuará controlando, anualmente, aunque a nivel público hay programas que están proponiendo y aplicando un mayor lapso de tiempo para el control de esta mujer que ya ha sido considerada curada.
 
DOCENCIA
La invitación al doctor Thomas Radberg para participar en el evento ya mencionado, le permitirá participar con los especialistas venezolanos en el tiempo dedicado a exponer los avances sobre la prevención del cáncer de cuello uterino, es porque además de su larga trayectoria y experiencia como gerente de los programas de prevención de la patología en Suecia. “El también ha desarrollado algunas ideas, según nos comentó al doctor Juan Rivero Carrano y a mí, en el evento de Barcelona (España) para trabajar en la detección de estas lesiones sin el colposcopio y más bien utilizar una sencilla lupa para magnificar las imágenes, o inclusive bajo visión directa y así realizar un diagnóstico de sospecha y  decidir la toma de la biopsia. En este momento los colposcopios cuestan hasta 8 millones de bolívares y, quizás más, por lo tanto se convierte en un recurso material no asequible para todos los medios que prestan servicios de salud”, dice la entrevistada.
 
El encuentro científico está organizado por el Departamento de Ginecología del CMDLT  y el Centro de Educación Científica. Lo coordinan Carmen Rosa Silva, Amaloa Maguhn y Juan Rivero. Las invitadas nacionales son Rosa Hernández y Nora López
 
Los temas versarán sobre la prevención de la enfermedad en la región occidental de Suecia, enfocado por Thomas Radberg; la organización del programa venezolano de control de cáncer del cuello uterino, expuesto por Rosa Hernández y la experiencia regional de esta actividad. Concluirá con la mesa redonda.
                       
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