espasticidadcura

Caracas, Abril 2001

HAY SOLUCION PARA LA ESPASTICIDAD

Informa: Blanca García Bocaranda

Pacientes con rigideces en su cuerpo luego de una parálisis, o plejia,
no saben que en Venezuela existe el tratamiento
para resolver la incapacidad limitante de sus movilizaciones.

Primeramente definamos claramente en que consiste


Concretamente, se puede decir que la Espasticidad es una alteración caracterizada por una perdida del balance entre la contracción y relajación de los músculos que lleva a un estado rigidez y espasmos musculares involuntarios resultantes de mínimos estímulos internos o externos.

Quizá la peor de las consecuencias de esta enfermedad es la inmovilización del paciente, así como los fuertes dolores. Es de resaltar también la incomodidad y perturbación que para el enfermo crea la dificultad o imposibilidad de higiene personal -incluso asistida-, la dificultad o imposibilidad de transferencia a sillas de ruedas, luxaciones de miembros, múltiples ingresos hospitalarios debidos a éstas y otras complicaciones, y la inhabilitación para el trabajo.

Las características de este mal, son los que realmente reducen considerablemente la calidad de vida de los pacientes, y la espasticidad severa provoca que las labores de atención -bien por parte de la familia, o por enfermeros y cuidadores- al enfermo sean más complicadas.

Todas las funciones normales y necesarias se comprometen: La alimentación, el aseo e higiene personal, la movilidad. Todo se hace terriblemente difícil, de allí que esta patología no sólo tiene consecuencias clínicas y funcionales para el paciente, sino que tiene un grave impacto sobre los cuidadores y un enorme costo familiar, sanitario y social. Es brutal el aumento de los costos por la asistencia necesaria, la rehabilitación, la cirugía y hospitalización que resultan de una espasticidad severa

Causas de la espasticidad

En la Espasticidad podemos señalar un origen espinal o cerebral y la enfermedad afecta a pacientes con diferentes patologías tales como lesionados medulares, esclerosis múltiple, parálisis cerebral, traumatismos craneales, lesiones cerebrales traumáticas o vasculares, etc.

Origen espinal
Se manifiesta en pacientes de esclerosis múltiple, aquellos con lesión medular u otra patología medular.

Origen cerebral

La padecen aquellos enfermos que con parálisis cerebral o que han sufrido trauma craneal o un accidente vascular cerebral.

Quienes han sufrido un daño cerebral, comúnmente, debido a un accidente cerebro vascular, el cual deja una hemiplejia como secuela, presentan espasticidad, o rigidez importante que agrava el problema inicial de falta de movimiento. También es una secuela de accidentes medulares, como en pacientes heridos por arma de fuego, o por accidente automovilístico, en cuyo caso es una paraplejia. En la parálisis cerebral infantil, como consecuencia del daño motor, se instala una espasticidad.

Al instalarse una plejia, la espasticidad llega progresivamente y causa una contractura muscular hasta el punto de deformar brazos y piernas, lo cual imposibilita a la persona a continuar la fisioterapia indicada y la difícil reincorporación a una vida productiva. Por ejemplo tenemos que una persona hemipléjica, gracias a la fisioterapia, ha logrado superar, hasta un cierto punto, la hemiplejia, física y psicológicamente, y ha logrado también reintegrarse, parcialmente, a la vida. “Esta persona se encuentra, al cabo de un tiempo que varía mucho de un paciente a otro, con un segundo problema: la espasticidad.

A medida que la espasticidad aumenta progresivamente con el tiempo, le causa posiciones viciosas por contractura muscular, le deteriora la marcha, al punto de estar peor de lo que había logrado con la fisioterapia, y puede originar dolores profundos. Se habla entonces de una espasticidad incapacitante y dolorosa”, explica el neurocirujano del Centro Médico Docente La Trinidad y del Hospital “José María Vargas”, Sergio Sacchettoni. La población infantil con parálisis cerebral, en ciertos casos, conservan algunos movimientos voluntarios.

Pueden mover los brazos, o las piernas, pueden hablar, pero la espasticidad, a medida que avanza, solapa este remanente de movimientos voluntarios. Quienes tienen plejia de las dos piernas (paraplejia) pueden ir en su silla de ruedas, manejándola con destreza, pero cuando la espasticidad les invade, le ocasiona una rigidez de las piernas tan importante que luego ya no pueden movilizarse para sentarse, o bajarse de la silla de ruedas, no pueden trasladarse a otras partes, y aumenta la incapacidad mucho más de lo que estaba.

¿Hasta ahora cuál ha sido el tratamiento?
Los médicos fisiatras y fisioterapéutas hacen un gran esfuerzo en darle movimiento al miembro que ya está espástico, además de pléjico, reeducando la marcha (para el caso de las piernas), reeducando la posición de los pies, para evitar posiciones viciosas, como por ejemplo que el pie se deforme hacia abajo (pie equino). Se diseñan férulas especiales para la espasticidad para los brazos, con las que se obliga a adoptar una posición anatómica normal. Si estas técnicas no logran corregir la espasticidad se pasa a otro nivel: los bloqueos neuromusculares, que ya le hablaré.

En los niños con parálisis cerebral se realiza la cirugía ortopédica donde los músculos espásticos se rotan para que la espasticidad actúe en sentido contrario, es decir que en lugar de flexionar la pierna, la estire, para que el niño pueda mantenerse de pie, de esta forma se compensa la espasticidad. Esta cirugía, si bien cambia el sentido de la espasticidad para lograr un efecto provechoso para el niño, no corregía la espasticidad, los músculos siguen espásticos. Sin embargo, no soy cirujano ortopédico, y una opinión mas clara la daría un experto en esta especialidad.

Desde hace unos años para acá comienza a tomarse en cuenta muy en serio la espasticidad buscando otro tipo de tratamiento. Entre los tratamientos más recientes está el bloqueo del músculo por infiltración percutánea, buscando su relajación, lo cual se logra con inyecciones de fenol en ciertos puntos específicos de los músculos, o más recientemente, con la inyección de toxina botulínica que produce relajamiento muscular. Hay diferencias entre uno y otro método, con sus ventajas y desventajas. El fenol tiene una acción mucho más larga, pero produce fibrosis dentro del músculo si se hacen inyecciones repetitivas, mientras que la toxina botulínica no produce ninguna irritación ni fibrosis muscular, pero la acción de la toxina apenas dura entre 2 y 4 meses, para revertir después, por lo tanto hay que hacerlas más repetidas que el fenol.


En el tratamiento moderno de la espasticidad se le agrega hoy por hoy la neurocirugía para la espasticidad. En algunos casos está indicado la sección parcial y microselectiva (con el microscopio quirúrgico, como herramienta imprescindible) de los nervios que inervan los músculos espásticos hasta lograr el relajamiento deseado.

También se puede operar sobre la médula espinal seccionando algunas raíces escogidas que entran a la médula (radicelotomía posterior), o dentro de la misma médula, en el sitio de entrada de las raíces, donde se elaboran a un primer nivel los mensajes nerviosos, reduciendo así las señales que parten hacia estos músculos y producir relajación muscular.

Por último, existen medicamentos, como el baclofeno, que pueden administrarse directamente sobre la médula espinal con un catéter conectado a una bomba de infusión continua que se implanta debajo de la piel, la cual se llena cada 2 a 4 meses, inyectándose el medicamento a través de la piel.

Ese medicamento, administrado en forma continua, mantiene la relajación deseada de todos los músculos en general, regulando las dosis. “Además de actuar sobre las piernas, puede tener efecto en los músculos de los brazos, del cuello, de la garganta.

Hemos visto pacientes que luego de una prueba de baclofeno logran controlar bien los músculos de la masticación, de la lengua, de la deglución e incluso de la fonación, porque las cuerdas vocales también pueden estar espásticas”, asegura Sacchettoni.


¿De qué manera se manifiesta el beneficio al paciente y a la familia?

Lo que más incomoda al paciente es la dificultad que le ocasiona la espasticidad para su movilización o para sus tareas diarias. Por lo tanto, luego de haber aplicado estos procedimientos, el paciente se siente prácticamente liberado de ataduras, conservando, claro está, la hemiplejia o la paraplejia originarias.

Lo que se debe dejar claro es que la cirugía no ofrece movimiento adicional, pero si ocurre que al eliminar el componente espástico en los músculos aflora el movimiento voluntario que pudiera quedar remanente y que había estado solapado por la espasticidad. Eso no sucede con todos los pacientes, sin embargo.

Entonces, en resumen, el tratamiento de la espasticidad permite al paciente con dificultad de movimiento un mejor desempeño de los avances adquiridos con la fisioterapia.

En el Centro Médico Docente La Trinidad se conforma esta clínica, y la integran varios especialistas: neurólogo, cirujano ortopédico, fisiatra y neurocirujano. Cada uno domina alguno de los procedimientos mencionados y se evalúan los pacientes en forma multidisciplinaria, de forma de seleccionar el o los procedimientos adecuados para cada paciente. En esta Clínica cruzamos opiniones, experiencias y resultados en permanencia de manera a fructificar nuestra experiencia.
En el Servicio de Cirugía Ambulatoria podemos realizar la mayoría de los procedimientos quirúrgicos por tratarse de operaciones ambulatorias y de no requerir más de una noche de hospitalización. Contamos con un excelente Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, dirigido por el doctor Orlando Fernández.

La doctora Carol Ichaso; especialista en fisiatría de la espasticidad, forma parte del equipo. El resto del equipo se conforma por el doctor Alfredo Posadas para la cirugía ortopédica; el doctor Valdimir Fuenmayor en neurología y Sergio A. Sacchettoni, neurocirugía.

¿Existe otro servicio similar en el país?
No he tenido noticias de un Servicio similar en otra Clínica privada del país. Los casos de espasticidad son referidos a Servicios convencionales de Fisioterapia. En el Instituto de Medicina Física y Rehabilitación JJ Arvelo (MSDS), al lado del Hospital Vargas, se lleva una Clínica de Espasticidad, donde participo como neurocirujano.

La Dra. Rodulfo fué la impulsadora de esta Cínica y funciona muy bien, actualmente dirigida por las Dras. Carmen Cecilia Galdona y Debora Rosemberg, desde hace 4 años. La experiencia que llevamos allá ha servido para establecer los tratamientos más aptos y adecuados para nuestra población, y los criterios e indicaciones adaptados a nuestro medio en Venezuela.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de espasticidad?

Por lo general, la causa más frecuente en jóvenes son los accidentes automovilísticos o las heridas por arma blanca o de fuego, que seccionan la médula espinal, y se manifiesta con una paraplejia de los miembros inferiores.

En los niños, la causa más frecuente es la parálisis cerebral debido al sufrimiento fetal durante el parto que ocurren en algunos casos, y se observa una espasticidad generalizada. Hay niños con parálisis cerebral que han llegado a desarrollarse con un coeficiente mental muy bueno, pues la enfermedad afecta sólo la parte motora y no la parte cognitiva, por lo que se adaptan m uy bien a la vida productiva. Hemos visto resultados máximos con la bomba de baclofeno.

En edad ya más avanzada, los accidentes cerebrovasculares son la causa principal de hemiplejia, aunque en jóvenes existen los casos de accidentes cerebrovasculares por ruptura de aneurismas arteriales cerebrales. Los niños tienden a ser más manejados por cirugía ortopédica y bomba de baclofeno, mientras que los adultos por neurotomía microselectiva, fenol y toxina botulínica.

La Clínica de Espasticidad ya funciona en el CMDLT y en junio se dictarán las primeras Jornadas para hablar de este tópico. El primer día, un viernes, estará dirigido a especialistas en las áreas mencionadas, y el segundo día, sábado, estará destinado para el público en general, debido a la gran cantidad de casos en la comunidad.

La gran mayoría de los pacientes y sus familiares no saben que hay una solución para esa situación limitante. Hay que recordar siempre que como su problema principal fue la parálisis o plejia muchos pacientes tienden a confundir el tratamiento de la espasticidad como tratamiento de la plejia. En realidad se trata de corregir la espasticidad que es un problema que se superpuso a la parálisis.