dolortalones
 
 
Caracas, marzo 2003
Por Blanca García Bocaranda
DESPERTAR CON DOLOR 
EN LOS TALONES
El 85 por ciento de la fascitis plantar está relacionado 
con problemas por el uso de calzado femenino.
 
Buena parte de la población siente un profundo dolor en los talones al dar el primer paso, cuando se levanta. Aunque es un dolor irritante, rara vez es algo grave. Es lo conocido como talalgia, que al pasar de 15 a 20 días de molestia y siente que no revierte, obliga al paciente a buscar ayuda profesional, aun cuando en primera instancia, los remedios son caseros, como colocar los pies en agua caliente,  automedicarse antiinflamatorios, modificar el calzado por unos días, pero no logra un efecto curativo. Puede que el analgésico y antiinflamatorio ayuden, pero el efecto dura lo que se prolongue el medicamento y a la mañana siguiente aparece, nuevamente, el dolor.
 
En cambio, el dolor en el metatarso clásico es diferente porque aparece al final del día, a media tarde y le recuerda al paciente, que caminar duele. Para ese dolor el paciente encuentra cierto alivio al modificar el uso de algún calzado a nivel del metatarso y aprende a convivir cambiando el calzado en esa zona del pie. “Con la talalgia, la mujer descubre que al usar zapatos de tacón mejora su dolor en el talón, lo cual tiene su explicación, pues el dolor en esa zona depende mucho de la fascitis plantar, entendida como la inflamación de una estructura ligamentaria que conecta el calcáneo con la base de cada uno de los metatarsianos.

 Se denomina ligamento a la estructura que conecta hueso con hueso, mientras que el tendón viene del músculo y se inserta al hueso; la fascia plantar es un ligamento que conecta al calcáneo con las bases de los metatarsianos. Estamos hablando de la estabilización en la parte inferior del pie”, explica el traumatólogo Gabrielle Verrati, de la clínica La Floresta.

Casi siempre la fascitis plantar es un problema presente en un gran porcentaje de las mujeres, al igual que las metatarsalgias, pues la mayoría de los casos de fascitis plantar provienen del uso y abuso de los tacones altos. El concepto importante de la fascitis plantar está en un gran grupo muscular ubicado detrás de nuestras piernas llamado complejo gastrosolio.  
 
TACONES DAÑINOS
 
Al usar tacones el tendón conectado a los músculos está acostumbrado a actuar por la mitad, trabaja acortado. Al bajarse de los tacones el tendón no desciende del todo, está acostumbrado a trabajar corto y toda la tensión se absorbe en ese punto. “El problema no sólo viene por culpa de los zapatos, sino porque mucha gente no calienta cuando camina, no hace alargamientos antes de caminar y ese músculo, que lo comienza a someter a ejercicios al empezar a caminar, luego de dar unas 3 vueltas, comienza a trabajar acostado y aparece la fascitis porque deja de actuar como una cincha elástica y se pone como una cincha dura”, explica Verrati.
 
- Los primeros pasos del día, al levartarse la persona, duelen muchísimo y luego el músculo va soltando y otra vez estirando. Los pacientes reportan que los esos primeros pasos son insoportables y al rato mejora, lo cual se convierte en un ciclo, pero luego la fascia se inflama en ese estira y encoge, se pone gruesa, se rompe y aparece el famoso espolón. Esa área se pone más dura, como un callo, menos elástica. El “cacho” del famoso espolón es una parte del ligamento que se rompe, se inflama crónicamente y se calcifica. El espolón es la consecuencia, no la causa.
 

LOS HOMBRES TAMBIEN SUFREN
De la talalgia no escapa el sexo masculino. Cuando les sucede tiene relación con el uso del calzado, pero otros están vinculados a problemas de columna, por lo cual detectan fascitis plantar en personas con escoliosis, e inclusive hernia discal porque ésta comprime raíces nerviosas y hace que nuestros músculos no trabajen porque esa irritación nerviosa hace que los músculos se contraigan hasta aparecer la fascitis plantar. Muchas veces los hombres comienzan a hacer rutinas de ejercicios sin calentar, inician la caminata y generan la fascitis.
 
El estrés también es un factor desencadenante del popular problema porque produce contractura muscular en la parte posterior de las piernas. La gente camina y maneja muy tensa, con los músculos contraídos, por lo cual ellos trabajan con contractura severa y pierden elasticidad. Al perder  plasticidad los músculos superiores de las piernas, cada marcha que debería ser talón-punta, se convierte en punta-punta-punta.
 
Por suerte, hay mecanismos compensatorios como es el sueño , durante el cual los músculos logran relajarse y recuperan su elasticidad. Vemos talalgias en personas que no duermen bien porque sus músculos no se relajan, permanecen contraidos y resulta más difícil resolver este problema. “Cuando los pacientes consultan por dolor en el talón siempre buscamos la causa y como lo más frecuente es el desbalance músculo tendinoso que ocurre en los grupos de músculos posteriores del muslo y la pierna, vemos que son personas cuya fascitis plantar no se debe a una alteración músculo tendinosa, sino que hay otras causas como serían los pequeños atrapamientos de los nervios que van hacia el calcáneo, o desórdenes en la articulación subastragalina, o la presencia de fracturas por estrés, algo frecuentes en atletas porque ellos trotan y ese pequeño hueso es capaz de fracturarse al estar sometido a un estrés contínuo. No se aprecia en las placas de rayos X, pero tienen fracturas por estrés (talalgias) y mucho dolor”, asevera el especialista.
 
- Entre las causas metabólicas están las neuropatías periféricas en los diabéticos, que también ocasionan dolor en el talón. También los problemas circulatorios, como en personas con várices capaces de comprimir pequeños nervios que van hacia el talón, son culpables del problema porque se forman una especie de racimos vasculares, comprimen el nervio e irradian el talón. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos común. La enfermedad de Sever no es otra cosa que la osteonecrosis de la prominencia del hueso calcáneo, a nivel del tubérculo inferior del sitio.
 
Hablar de la incidencia del sobrepeso en las fascitis plantar es bien complicado, en el sentido de no existir un equilibrio durante nuestra marcha, entre las fuerzas que se ejercen inclusive desde el tórax con la espalda hacia los músculos de las piernas. Por culpa del sobrepeso, aunque parezca increíble, los músculos de la parte posterior de las piernas han de trabajar más que el resto de los músculos del cuerpo, por la sencilla razón como es tener que elevar mayor peso y quien tiene sobrepeso necesita mayor fuerza de despegue, la cual implica que los músculos de la pierna trabajen más y por ende, trabaja mucho más la rodilla. Cuando la gente se refiere al sobrepeso, equivocadamente, lo conceptua como algo estático, mientras en verdad, se trata del aspecto dinámico.
 
HALLAZGOS
 
Es vital el interrogatorio minucioso al paciente para determinar cuándo aparece el dolor, qué lo aumenta, cómo lo alivia, si es predominio matutino, o nocturno, si mejora con cierto tipo de calzado. Hay personas a quienes estirar el pie, en algún momento, les calma el dolor.
 
Un 70 por ciento de las fascitis tienen origen en desorden músculo tendinoso, que durante la marcha inhibe al pie de trabajar como un aparato de cinchas elásticas, sino como un sistema rígido y en consecuencia, la inserción de la fascia plantar en el talón absorbe buena parte del desbalance rígido establecido en la región posterior del muslo y de la pierna. Un porcentaje menor de pacientes muestra lesiones en la articulación subestragalina. Son usuales las tendinitis de inserción de Aquiles, muy dolorosas y conocidas como la enfermedad de Haglund, la cual no es otra cosa que el resultado de la tensión establecida en la inserción del Aquiles, donde se forma una tendinitis crónica con la respectiva calcificación de la bursa  hasta formarse el cacho óseo. El talón se calcifica, pierde su elasticidad, se endurece hasta perpetuarse una inflamación crónica y por ende, dolor.
Según Verrati. “hay situaciones en las cuales el músculo aprende a trabajar en una situación algo más elástica y revierte, momento preciso para indicar rehabilitación y fisiatría, más el cambio de calzado, al cual se le colocan unas alzas supletorias de 1 centímetro para quitar tensión al Aquiles y a la fascia plantar en todos los zapatos”. El calcáneo es un hueso sometido a soportar carga constántemente, por lo tanto se producen infartos óseos difíciles de diagnosticar, para lo cual nos apoyamos en la resonancia de gamagrama óseo a fin de descartar tales infartos, además de las fracturas por estrés.
 
En un 95 por ciento de los casos los especialistas tratan de no resolver quirúrgicamente a la fascitis plantar, sino con tratamiento conservador. Los resultados quirúrgicos de los casos son buenos en aquellos donde se ha intentado indicar los tratamientos posibles, sin lograr resultados satisfactorios, como sucede en la fascitis plantar recalcitrante. La fascitis plantar resuelta con cirugía se hace liberando una porciónm de la fascia plantar, e inclusive es posible practicarla de manera percutánea. Hay un procedimiento novedoso llamado osatron (ondas de choque de alta frecuencia) dirigidas a desintegrar la inflamación, o a remitir la inflamación localizada. “Los resultados quirúrgicos de la fascitis plantar en la mayoría de los casos, no son buenos. Aún en las mejores manos, el paciente reporta una mejoría, pero no está satisfecho con los resultados. Al menos eso sucede en la mitad de los casos, pues la otra mitad no se volvería a operar al no haber logrado mayor resultado y no ven diferencia entre operarse y no hacerlo. En ese pequeño porcentaje de casos operados, que será un 10 por ciento, los resultados quirúrgicos no satisfacen. En la enfermedad de Halgund los resultados quirúrgicos son muy buenos cuando al hacer una resonancia magnética nuclear observamos que la degeneración del tendón de Aquiles es leve, moderada y podemos retirar la deformidad ósea, parte del tendón degenerado  -llamado inserción de Aquiles- esa tendinitis crónica insercional y aún queda tendón  bueno para volver a insertar el hueso. La recuperación es rápida.
 
En los renglones de tratamiento vale destacar el rol de la fisioterapia, o rehabilitación en fisiatría donde se promueve que los músculos de la corva trabajen como sistemas mucho más elásticos y no como sistemas rígidos para que, entonces, donde ellos están pegados no surjan inflamaciones por sobreuso, por distensión. En medicina física reeducan la marcha del paciente para que sea talón-punta y  no punta-punta. Ese dolor va en relación a la deformidad que es un sindrome paralelo al osteofito formado detrás del talón, con la inflamación del tendón y de la bursa. Los pacientes de Halgund, a largo plazo, son quirúrgicos porque se degenera el tendón de Aquiles.
 
“Es posible inyectar esteroides al paciente en la primera consulta para la remisión de un caso agudo, aunque debe hacerse a través del ecosonograma, colocado sobre el tendón. Lo primero es dar anestesia local en la zona, situar el eco sobre el tendón para infiltrar la envoltura tendinosa, no al tendón porque lo dañaríamos”, explica Verrati.
 
PROTOCOLO
 
Como el paciente siempre consulta en la fase aguda, el especialista le indicará analgésicos antiinflamatorios, colocación de hielo, es referido a medicina física y rehabilitación, además de sugerirle medidas para el calzado. En esta etapa se le da un lapso de tiempo para controlarlo. Si no mejora la fascitis plantar, proceden a un estudio completo de diagnóstico apoyado en la resonancia magnética, gammagrama óseo, e inclusive la electromiografía, si se considera el atrapamiento del nervio, amén de intentar con la indicación de plantillas y modificaciones del calzado (ortosis). 
Otros tipos de dolores de la talalgia son  menos frecuentes y su resolución es pocas veces quirúrgica porque, inclusive, con buenas ortosis (plantillas bien diseñadas) es posible mejorarlas. Es importante descartar un pequeño porcentaje de casos de atrapamientos nerviosos, llamados sindromes del túnel del Tarso, localizados desde la parte de atrás del tobillo, parecido al sindrome del túnel del Carpo en las manos, pues es una parte del pie que se duerme, aunque es una rama del dedo gordo dormido, el detalle que levanta la sospecha del sindrome del Tarso. El diagnóstico, entonces, se apoya en la electromiografía. Este es quizás el 4 por ciento de los pacientes con dolor en el talón, para quienes la cirugía en manos especializadas y microscopio electrónico si representa una esperanza.
 
DOCENCIA
 
“Ortesis  y ayudas biomecánicas en ortopedia y traumatología” es el evento a celebrarse el 14 y 15 de marzo de 2003, en el Centro Médico Docente La Trinidad, en el cual la talalgia es uno de sus temas.
El programa informa sobre otras exposiciones como son cuello y tronco, corsets en tratamiento de escoliosis idiopática, ortesis espinales dorsolumbares, ortopedia de cadera, miembro superior, ayudas de bipedestación y marcha, parálisis, lesiones por deporte, patología del pie. Intervendrán los especialistas Diva Pulido, María Astrid Armas, Oscar Martín Cabrera, María Isabel Guaraco, Gisela García, Antonio Tucella, Alfredo Posadas, Arturo Morales, Carlos Sisiruca, Débora Rosemberg, Aurora de De Santolo, Liset Alvarez, Danfrida Urbano, Samuel Abbo, Margarita Fernández, Abelardo Oballos, Adriana de Carvallo, Carlos Prato, Adriana Barreto, César Restrepo, Pedro I. Carvallo, Orlando Fernández, Carlos Ichaso, Ricardo González, Federico Fernández Palazzi, Baldo Lerza, Bellaida Lozano y Gabrielle Verrati.
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