cirugepilep
  
CIRUGIA PARA LA EPILEPSIA ES SELECTIVA   
 
Por Blanca García Bocaranda
Marzo 17, 2002
 
Actualmente la epilepsia afecta a más de 50 millones de personas en todo el mundo. La epilepsia tiene mayor incidencia en la población infantil 
y en las personas mayores de 60 años.
Es un tratamiento de elección en ciertos casos y no debe ser la última opción terapéutica. Un 80 por ciento de los epilépticos intervenidos se curan, un 15% no logra modificación de las crisis y el 5% empeora luego de la cirugía.
 
Es preocupante el gran desconocimiento que tienen los pacientes epilépticos y sus familiares sobre la enfermedad, motivo por el cual el curso para orientarlos sobre su condición de salud, fue dictado en el Centro Médico Docente La Trinidad, de la ciudad  de Caracas, el`pasado  sábado 9 de marzo. Coordinado por los Drs.  Herman Scholtz y Arnaldo Soto.
 
El costo social de la epilepsia es alarmante cuando se analiza el perfil de estos pacientes de larga data, quienes son personas desempleadas, sin recursos económicos para soportar la enfermedad, sin poder acceder a medicamentos específicos, por lo tanto la cirugía sería una ayuda para ellos, pues ya no pueden sostener el incosteable precio de la epilepsia. Es importante que todos los médicos conozcan la existencia de la alternativa quirúrgica para mejorar la vida de la población afectada. El problema en Venezuela es  la  escases  de centros asistenciales donde se exista esta modalidad terapéutica.
Según Herman Scholtz, neurocirujano del Hospital “José María Vargas” y el Centro Médico Docente La Trinidad, la intervención óptima es aquella que logra destruir suficiente tejido cerebral para eliminar las crisis y no producir otro déficit neurológico. “No queremos quitar un área del cerebro y que el paciente quede padeciendo de otro daño neurológico, por lo tanto la evaluación en el preoperatorio ayuda a identificar el área responsable de producir las convulsiones y demostrar que se puede realizar la cirugía”, asegura. 

Los criterios para indicar la cirugía se basan en crisis incapacitantes, incontrolables con medicamentos. El paciente debe entender los riesgos beneficios del procedimiento. Ha de existir un foco muy definido, el área a resecar no debe envolver regiones elocuentes, ubicadas en la corteza cerebral con funciones bien definidas, como son las áreas motora y del lenguaje, porque causaría otra lesión. 
 
CIRUGIA CON HISTORIA
La cirugía de epilepsia comenzó en Venezuela, en 1958 con el doctor Alberto Martínez Coll, quien se formó en esa área con el doctor Penfield, en Canadá. Ese año reporta sus dos primeros casos, específicamente de epilepsia focal del lóbulo temporal, que son las operadas con mayor frecuencia. De allí en adelante, en el hospital “José María Vargas”comienza la era de la cirugía de epilepsia, continuada por el doctor Rafael Galera. Hubo una etapa de transición cuando no se practicaron cirugías y, es al parecer la resonancia magnética y el video de electroencefalograma, lo que permite la reactivación de este tipo de cirugía en el mundo.
En verdad, esta cirugía se había reservado para indicaciones muy especiales y al no contar con la resonancia magnética, era difícil localizar la lesión y buscar un foco determinado. Tampoco existía el video EEG para monitorizar al paciente, en una forma similar al electroencefalograma, colocándole electrodos en la cabeza, a fin de correlacionar la crisis convulsiva con los cambios electroencefalográficos, definiendo con bastante precisión el comienzo de la crisis convulsiva con los movimientos del paciente y estos datos a su vez se correlacionan con lo observado en la resonancia magnética. Gracias a estas dos informaciones aportadas conjuntamente es posible decidir su el paciente es candidato, o no lo es a la cirugía.
El primer caso de cirugía de epilepsia en el mundo tuvo lugar en 1886, cuando Victor Horsley operó a un paciente con tumor cerebral, que producía epilepsia. El 1898 Jackson habla sobre lesiones en el lóbulo temporal capaces de producir epilepsia. Penfield,  fue profesor del venezolano Martínez Coll, en 1952 cuando describió su técnica de lobectomía temporal subtotal en pacientes con epilepsia, la cual aún se utiliza. En 1954, el mismo Penfield hace relación entre una lesión estructural y los cambios electroencefalográficos. “En el presente operamos con la técnica de Spencer, descrita en 1984, que modifica la lobectomía practicada por Penfield y hacemos énfasis en la resección de la amígdala y del hipocampo del lóbulo temporal”, explica Scholtz.
PERFIL QUIRURGICO
Cuando el paciente toma dos, o tres medicamentos antiepilépticos de primera línea, en dosis altas, no tolerables y continúa con las crisis se le puede calificar de intratable porque no responde a los medicamentos, que le han sido suministrados al menos por 2, o 3 años. No se puede conformar con darlos apenas unos meses y si no funcionan, calificar al paciente como médicamente intratable. Lo mejor es indicárselos por esos 2 años de tratamiento, a dosis altas, en ocasiones a niveles tóxicos y la persistencia del cuadro convulsivo con una frecuencia inaceptable definen al paciente como fármaco resistente. Los casos quirúrgicos siempre se deciden de manera individualizada.
El equipo multidisciplinario encargado de estudiar a los pacientes con crisis fármaco resistentes,  lo integran: neurólogo, neurocirujano, neuroradiólogo, psicólogo, farmacólogo y trabajador social. Es un trabajo en equipo porque es vital conocer el ambiente social donde se desenvuelve el paciente, si los medicamentos que toma están en las dosis y niveles adecuados, si hay daño psicológico a nivel intelectual y la dominancia cerebral. La función del radiólogo es determinante por su conocimiento del estudio de resonancia magnética, el neurólogo es, prácticamente, el jefe del equipo, quien indica los estudios de apoyo, realiza parte de la investigación médica del caso y el neurocirujano será el responsable de la cirugía, si fuese necesaria.
 - Consideramos determinante una buena historia clínica, la evaluación neuropsicológica, el electroencefalograma y el video de éste, la resonancia nuclear magnética, el SPECT y la tomografía con positrones (PET), examen que no se realiza en Venezuela. Hay dos tipos de estudio posibles de realizar con el video EEG, uno, no invasivo, para el cual colocamos los electrodos sobre la piel y se conectan al equipo para monitoreo continuo de la función cerebral, que puede durar de 1 a 5 días, a objeto de correlacionar las crisis convulsivas con los movimientos epilépticos del paciente para saber de cual hemisferio y el área del hemisferio, de donde provienen las convulsiones.
“Uno correlaciona al haber cambios en el electro, al comenzar las crisis, con los movimientos del paciente. Sucede que en la consulta los especialistas no presenciamos las crisis y los electroencefalogramas usuales aportan la etapa interictal, registrando las ondas cerebrales entre una convulsión y otra. Es difícil hacer un electro y que el paciente convulsione mientras se realiza el procedimiento, por lo tanto se reduce la dosis de medicamentos anticonvulsivos que toma el paciente a la mitad, le hospitalizan y se conecta al equipo de video de electroencefalografía. Al estar constantemente conectado a la pantalla, es posible grabar al paciente y en otra parte, las ondas cerebrales. Al comenzar a mostrar convulsiones epilépticas – la crisis-  podemos ver el área del cerebro donde se inician y ubicamos el foco de las crisis”, explica Scholtz.
Si no funcionara el electro de superficie, se colocan los electrodos sobre el cerebro, realizan la parte invasiva, o electrodos subdurales y hay unos electrodos que se colocan profundos en el cerebro. En Venezuela los especialistas trabajan con electrodos subdurales, colocados en la corteza cerebral, cuyos cables se sacan hacia fuera para colocarlos al mismo equipo. Es necesario realizar una craneotomía para poner esos electrodos. En realidad, lo indispensable para todo paciente epiléptico candidato a cirugía es la resonancia magnética y el monitoreo continuo con video EEG, procedimientos que permiten correlacionar, conjuntamente, con la clasificación clínica de la convulsión, estudios neuropsicológicos y electroencefalograma, localizar el foco irritativo donde se inician las crisis  epilépticas. Los pacientes con estos estudios pueden ser operados, sin someterlos a procedimientos invasivos, con lo cual disminuye la morbimortalidad, al poder ubicar con máxima precisión el foco irritativo.

ESTIMULADOR VAGAL
Los procedimientos básicos de cirugía son de resección, desconexión y estimulación. Los diseñados para resección buscan un área del cerebro donde exista un foco único de inicio de las crisis, extirpando el área del cerebro afectada. Un ejemplo típico de esta cirugía es la esclerosis hipocampal en epilepsias focales del lóbulo temporal, donde el cirujano reseca la amígdala y parte del hipocampo afectado. Cuando se consiguen tumores, o malformaciones arteriovenosas en la resonancia nuclear magnética es posible resecar la lesión y muchas veces esa lesión es la causante del foco irritativo, aunque en algunos casos puede tener un foco más la patología, sobre todo en el lóbulo temporal.
- Los procedimientos de desconexión los aplican cuando no es posible hacer la cirugía porque la crisis viene de áreas importantes en el funcionamiento del paciente y  de resecar, la crisis dejaría al paciente en malas condiciones. En esos casos se secciona el cuerpo calloso, o área donde los dos cerebros se conectan. Un ejemplo de pacientes candidatos a este procedimiento son los pacientes con síndrome de Lenox-Gaustud. Hay muchos niños con enfermedades muy severas, a quienes se les quita medio hemisferio y para tomar la decisión de hacer la hemiferectomía, esperamos que el niño presente algún déficit. Cuando está indicado funciona muy bien. La transacción subpial múltiple es un procedimiento más moderno, indicado cuando las crisis se originan en áreas elocuentes, donde tratamos de desconectar las conexiones horizontales entre las neuronas. 
 
Scholtz dice, que “el lóbulo temporal es al que más cirugía de resección se practican porque la epilepsia focal temporal es producida, en la mayoría de los casos, por lesiones en el hipocampo. La evolución de estos pacientes posterior a la cirugía es muy buena y tienen un 70 por ciento de curación, aproximadamente”. Durante el postoperatorio se mantiene la medicación por un tiempo y se eliminan las drogas en forma progresiva. La mayoría de los pacientes siguen controlándose con un solo medicamento porque la cirugía, en sí, puede producir una cicatriz capaz de generar convulsión, aunque de estos pacientes el 80 por ciento logra la curación, 15 por ciento no logra modificación y 5 por ciento no se cura.
Los casos que no se pueden intervenir quirúrgicamente desde el punto de vista del cerebro, es posible colocarles el estimulador vagal. La estimulación vagal comenzó a aplicarse en Venezuela desde 1999, en el Centro Médico Docente La Trinidad, el hospital “Domingo Luciani”, de El Llanito y en el hospital “José María Vargas” (Caracas) en pacientes con convulsiones intratables médicamente, tanto focales como generalizadas. El método consiste en colocar un electrodo alrededor del nervio vago izquierdo, a nivel del cuello, y se conecta a un estimulador parecido al marcapaso cardíaco, que envía estímulos eléctricos a varias áreas del cerebro y del cerebelo, observándose una reducción de las crisis entre el 50 y 70 por ciento, algunos pacientes con mejoría total. Es un avance que permite mejorar la calidad de vida de los epilépticos, que de no mejorar, o controlar sus crisis, no tendrían por un futuro satisfactorio de sus vidas. 
Copyright©2001/2003
Mujeres del Tercer Milenio
Web Magazine
 all rights reserved.
Send all comments/questions to
the web master at 
Blanca García Bocaranda
Si así lo deseas, escribe en nuestro libro de Visitantes y Comentarios
 
Haga Click a "En Salud, 
Una Consulta para todos
Volver al Home Page