Jornadas de Salud Mental Ponencia del Dr. Aquiles Salas J.

DEMENCIA: una carrera contra el tiempo.

 

Dr. Aquiles R. Salas J.

 

La característica esencial de una demencia consiste en el desarrollo de múltiples déficit cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones: afasia, apraxia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución. La afectación es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales del individuo y puede representar un déficit respecto al mayor nivel previo de actividad del sujeto.

 

PREVALENCIA

El número de personas con demencia se está incrementando rápidamente y está relacionado directamente al  envejecimiento de la población.

 

La demencia afecta 1 de cada 20 personas de 65 años o más. En 1980 el número de personas con demencia se estimó en 11 millones, para el año 2000 en 18 millones y para el año 2025 se estima que las cifras serán de 34 millones de los cuales el 71% viven en países en desarrollo. De los casos de demencia se estima que el 65% pertenecen a enfermedad de Alzheimer.

 

Aunque se han realizado pocos estudios de prevalencia de demencia en los países en desarrollo, la mayoría demuestra que la prevalencia es la misma que en los países desarrollados, lo cual es 3% de todos aquellos sobre la edad de 60 años. Desde el año 1999, Venezuela forma parte del Grupo de Investigación de las Demencias 10/66, cuya primera meta es la de conocer la prevalencia e incidencia de demencia en países de Africa, Asia. Este de Europa y Latinoamérica, este proyecto multicéntrico finalizará en el año 2003.

 

FACTORES DE RIESGO

 

Hay muchos factores sugeridos que pueden tener un efecto en el riesgo para desarrollar demencia. Algunos son factores de riesgo, otros parecen ser protectores. Muchos no han sido completamente establecidos, significando que varios estudios están en desacuerdo  en sus hallazgos y existe investigación en progreso para aclarar estas situaciones.

 

Demencia es un término general para la declinación progresiva en funciones cerebrales superiores tales como memoria, concentración y razonamiento. La enfermedad de Alzheimer es la causa más común  de demencia pero otros factores contribuyen tal como los múltiples infartos cerebrales. Se han categorizado tradicionalmente como trastornos diferentes, sin embargo cada vez hay mayor evidencias sugiriendo en muchos casos procesos mixtos, que no pueden ser separados fácilmente.

 

Algunos estudios sobre factores de riesgo han sido realizados en demencia como un todo, otros han sido enfocados en enfermedad de Alzheimer como un trastorno particular.

A continuación analizaremos éstos factores actualmente siendo investigados:

 

Edad:

Es probablemente el factor de riesgo más relevante. La demencia puede ocurrir a cualquier edad pero es muy rara por debajo de los 60 años. Es más común a medida que con el incremento de la edad, ocurriendo en 1.4% de personas de 65 – 69 años, en 2.8% entre 70 – 74 años, en 5.6% en personas de 75 – 79 años, en 11,1% de personas 80 – 84 años y en cerca de 24% en aquellos de 85 y mayores.

 

Sexo:

Varias investigaciones demuestran que no existen diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia general de demencia. Sin embargo, algunos estudios muestran un ligero mayor chance para la mujer para desarrollar enfermedad de Alzheimer que en el hombre, después de tomar en cuenta que la mujer vive más que el hombre. Contrariamente, los hombres tienen mayor frecuencia de demencia asociada a ACV.

 

Historia familiar y factores genéticos. Muy raramente la demencia aparece por debajo de los 60 años, lo cual a menudo ocurre en enfermedades claramente heredadas. Además, la mayoría de las personas con síndrome de Down quienes sobreviven hasta la adultez, desarrollan enfermedad de Alzheimer, probablemente debido a diferencias genéticas.

 

El papel del factor genético en la demencia de aparición tardía (después de los 60 años), es menos claro. Los familiares en primer grado (hijos, hermanos o hermanas) de una persona con Alzheimer tiene  tres o cuatro veces mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad en un período de vida cuando se compara con alguien que no ha tenido familiar con la enfermedad. Igualmente familiares de personas con síndrome de Down o enfermedad de Parkinson tienen un riesgo mayor al promedio (se incrementa tres veces).

 

Un gen de apolipoproteina E (APOE)  se ha encontrado que afecta el riesgo de futura enfermedad de Alzheimer en estudios de grandes poblaciones. Las personas con este gen en una razón de tres a cuatro veces más para desarrollar la enfermedad  que aquellos que no lo tienen. Sin embargo, los efectos de cualquiera de esos factores en un individuo son muy pequeños. Muchas personas con una historia familiar positiva o un gene de APOE no desarrollarán Alzheimer. También muchas personas con enfermedad de Alzheimer no tienen factor de riesgo genético identificable.

 

Otros factores de riesgo que se deben conocer son:

Educación, Accidentes cerebro-vasculares y enfermedad vascular. Uso de medicamentos antiinflamatorios y terapia de reemplazo hormonal, depresión, hábito tabáquico, alcohol, trauma  cráneano, otras condiciones de Salud. La  demencia puede ser causada por infecciones (Sífilis y SIDA) o por deficiencias en ciertas vitaminas (B12, tiamina, ácido fólico) La demencia puede ocurrir en parte de otras enfermedades que  afectan al cerebro tales como E. de Parkinson, E. de Huntington, Crufeldt – Jacob y Esclerosis Múltiple. También puede aparecer demencia en enfermedades sistémicas severas de origen renal, hepática, bronquitis crónica y cáncer; igualmente puede ser ocasionada por hipotiroidismo.

 

DIAGNOSTICO

 

El diagnóstico de demencia es clínico. El protocolo debe estar basado en: a) historia clínica amplia y obtenida del enfermo y su cuidador o familiar cercano que permita construir cronológicamente la aparición y evolución de los síntomas así como la presencia de factores de riesgo; se debe incluir la realización del examen mental. El Mini Mental Examination (MME) es el más conocido y utilizado desde que Folstein y Folstein en 1975 lo publicó. Nos permite en breve tiempo pesquisar sobre la habilidad cognitiva del sujeto.

 

El examen físico debe ser realizado en toda su extensión; b) exámenes de laboratorio amplio que incluye  la determinación de hormonas tiroideas (T4libre y TSH) y podría extenderse a la determinación de vitamina B12 y folatos séricos; c) evaluación neuropsicológica realizada por neuropsicolgos enrenados; d) estudio de imágenes TAC o RMN de cráneo. Los estudios demuestran que la probabilidad de diagnóstico clínico alcanza hasta 85%, cuando se revisan las autopsias de pacientes con enfermedad de Alzheimer.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de las demencias tiene poco de presente y mucho de futuro y comprende terapias farmacológicas y no farmacológicas. En la enfermedad de Alzheimer se han propuesto en los últimos años el uso de medicamentos en etapa leve a moderada con base a la teoría colinérgica que explica los síntomas cognitivos y se dispone de medicamentos tales como donepecilo, rivastigmina y galantamina que han demostrado mejorar el desempeño de los enfermos y enllentecer el deterioro.

 

La esperanza está centrada en el desarrollo de un producto que permita la prevención primaria, es decir que mediante la inmunización (vacuna) puede  lograrse evitar la aparición de la enfermedad y por otra parte mejorar significativamente los síntomas en aquellos ya enfermos.

 

El manejo de los enfermos con demencia debe incluir la atención a la familia y en especial a los cuidadores bien sea familiares o profesionales siendo su instrucción muy necesaria para prestar una adecuada atención.

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